Enkel fractuur
Diagnostiek bijzonderheden: |
Uitvoering en toelichting |
Onderzoek beperken i.v.m. zwelling en pijn
Luxatie in bovenste spronggewricht : direct reponeren (i.v.m. dreigende circulatiestoornis van de huid)
Röntgendiagnostiek: lateraal en Mortise opname 20 gr endorotatie, indien wordt voldaan aan de Ottawa rules
Hanteer de indeling volgens Weber of Lauge-Hansen
Weber Waar zit de fibula- fractuur Syndesmose-letsel? A distaal van de syndesmose – B ter hoogte van de syndesmose ± C proximaal van de syndesmose +

 Weber A Weber B

trimalleolaire enkelfractuur
Maak een CT bij de aanwezigheid van een posterieure malleolus fractuur (indien operatieve behandeling wordt overwogen).
Overweeg bij twijfel over de stabiliteit van de syndesmose een MRI of CT te verrichten (indien patiënt anders niet geopereerd wordt), alhoewel intra-operatief testen van de stabiliteit als de standaard geldt.
Gebruik een CT voor het preoperatief plannen bij een osteochondraal letsel.
|
Altijd overleg met chirurg of orthopeed
Denk aan Maisonneuve fractuur (dus hele fibula op de foto bij geisoleerde mediale malleolusfractuur)
verwijde enkelvork!! maisonneuve
|


|
Behandeling |
|
Conservatief: - zie bovenstaand schema
Operatief: - instabiele fracturen, zie schema - afhankelijk van o.a. leeftijd, mobiliteit, comorbiditeit, conditie weke delen
Opereren binnen 8 uur of na 5 dagen i.v.m. zwelling. Er is een hoger risico op infectie als er in de oedeemfase geopereerd wordt.
Nabehandeling - Rust, been hoog, gedurende 7 - 10 dagen - Elleboogskrukken - Antistolling - Pijnstilling |
Achterspalk (A) of U-spalk (B/C) erna Xft. in gips bij Weber B/C
|
Nabehandeling |
|
- Rust, been hoog, gedurende 7 - 10 dagen - Elleboogskrukken - Antistolling - Pijnstilling |
Eventueel tijdelijke gipsspalk aanleggen Schuimrubber beenlade in bed
Instructie
Zie protocol tromboseprofylaxe
|
Controleschema p.k. |
|
7-10 dagen Weber A : 4 weken (2x2) tape, belasten: +
B : 5 weken gipslaars, belasten afhankelijk van # en leeftijd
C : 5 weken gipslaars, belasten: (afhankelijk van Xft.) vaak 4 weken onbelast en daarna belasting opvoeren
|
Noteer in de status de vervolg-behandeling Geen Xft., belasten opgeleide pijn
Xft. ná aanleggen gipslaars
Xft. ná aanleggen gipslaars en na 2 ½ en 6 weken
|
Distale Tibia en Enkel fractuur bij kinderen
Diagnostiek bijzonderheden: |
Uitvoering en toelichting |
Vaak: spaakverwonding, sport- of verkeersongeval Onderzoek: standafwijking of zwelling
Xft. onderbeen, enkel (voet) 2x richtingen
Classificeer de fractuur volgens Aitken of Salter

|
pijn bij belasten been
Het ontbreken van zwelling sluit een epifysefractuur niet uit (periost intact)
soms CT-scan (na overleg C of O)
Overleg met chirurg
|
Behandeling |
|
Conservatief: 1. Distale tibia:
- meestal de Salter II fracturen - repositie nodig ?
- als repositie niet vlot lukt; vaak interpositie van periostlap
- fixatieduur 4-6 weken (afhankelijk van de leeftijd van het kind)
2. Distale fibula: (+ Weber A) - Voor 4 weken
Operatief: - altijd Salter III en IV fracturen
- soms Salter II bij oudere kinderen - overgangsfractuur bij adolescenten (Ausrisz-fractuur van de epiphyse door de voorste syndesmose)
|
Overleg met anesthesie, kind nuchter? Rö bellen (beeldversterker) Soms erna opname
Overweeg operatie bij oudere kinderen
open repositie: interpositie opheffen osteosynthese is vaak niet nodig
Zonder dislocatie Met dislocatie: primair gespleten circulair gepolsterd onderbeenloopgips
Primair onderbeenloopgips Zie protocol: In- en eversieletsels enkel De zwelling is meestal gering
U-spalk: post operatief voor 1 week Daarna gedurende 1 week mobiliseren van het bovenste spronggewricht en dan aanleggen van een onderbeenloopgips voor 4-6 weken (totaal + 6-8 weken) materiaal verwijderen na 6-8 weken  |
Nabehandeling |
|
Conservatief: - Rust, been hoog - Elleboogskrukken - Eventueel pijnstilling
Controleschema p.k. 5-7 dagen 2 weken
4-6 weken
|
voor weer circulair maken van het gips onderbeenloopgips voor 2 - 4 weken
gips af Xft. in overleg
|
Ottawa Ankle Rules |
|
Bij het acute enkelletsel kan een fractuur optreden. De werkgroep adviseert om voor de fractuurdiagnostiek in de acute fase (de periode direct na het trauma tot 4-5 dagen erna) de ‘Ottawa ankle rules’ te hanteren. Volgens deze regels is er een indicatie voor röntgendiagnostiek van de enkel of middenvoet als de patiënt pijn aangeeft in het malleolaire gebied en er sprake is van: • onvermogen de enkel te belasten (vier stappen 2x2 lopen zonder hulp); of • pijn bij palpatie van dorsale- of caudale zijde van de laterale malleolus (onderste 6 cm); of • pijn bij palpatie van dorsale- of caudale zijde van de mediale malleolus (onderste 6 cm); of • pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V; of • pijn bij palpatie van het os naviculare.
Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een fractuur in de middenvoet geven, zijn: • asdrukpijn in de voorvoet of de hiel; • drukpijn op het verloop van de fibula (de zogenaamde maisonneuf-fractuur);
Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van de gevallen geen consequenties voor het te voeren beleid. Het vermogen de voet te kunnen belasten na het trauma maakt de kans op een fractuur aanzienlijk kleiner en is een gunstig teken voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel.
De ‘Ottawa ankle rules’ is een uitstekend instrument om fracturen (tot 7 dagen) na acuut enkelletsel uit te sluiten. Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel alleen geïndiceerd als de patiënt niet in staat is de voet te belasten (vier stappen (2 x 2) lopen) of de patiënt pijn aangeeft bij palpatie aan de dorsale zijde van één of beide malleoli, de basis van os metatarsale V, of het os naviculare. De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft is verwaarloosbaar klein (0,3%). De beoordeling is het meest valide binnen 48 uur na het trauma (sensitiviteit 99.6% (95% betrouwbaarheidsinterval 98.2-100)).
Bij latere beoordeling, wel binnen een week na het trauma is de kans het op missen van een fractuur iets groter (0,9%). Afhankelijk van kennis en ervaring en interpretatie van de testresultaten zal het aantal te maken röntgenfoto’s afnemen met 10-79%. Ook voor atleten is de Ottawa ankle rules een valide instrument om fracturen uit te sluiten.
|
(bron: Bachmann, 2003) |