Enkel fractuur
Beoordeling | Anatomie |
Mechanisme Bij het beoordelen van enkkelletsel is het belangrijk om de anatomie te begrijpen, specifiek deze van het bovenste spronggewricht en het onderste spronggewricht. Het bovenste spronggewricht, de articulatio talocruraris, is een scharniergewricht waarin de voet ongeveer 30o graden naar dorsaalflexie (tenen naar boven) kan, en ongeveer 50o naar plantairflexie (tenen naar beneden). Het onderste spronggewricht, de articulatio talotalaris, zorgt voor het kantelen van de voet, naar 30o inversie (voetzool naar binnen) en 20o eversie (voetzool naar buiten). Supinatie is een combinatie van bewegingen: inversie (voetzool naar binnen), plantairflexie (tenen naar beneden) en adductie (rotatie met de grote teen naar binnen toe). Pronatie is een combinatie van bewegingen: eversie (voetzool naar buiten toe), dorsoflexie (tenen naar boven toe) en abductie (rotatie met de grote teen naar buiten toe). De combinatie van deze bewegingen bepalen het letselpatroon. Kliniek Onderzoek zal beperkt zijn door pijn, zwelling en functieverlies. Onderzoek ossale drukpijn van de laterale en mediale malleolus, van de talus, calcaneus en naviculare, en basis metatarsale V, en vergelijk met pijn meer t.h.v. de ligamenten. Beoordeel asdrukpijn en beoordeel ook de proximale fibula voor een eventuele maisonneuve fractuur, ook wel een zeer proximale Weber C (zie onder). Onderzoek huidbedreiging door druk van binnenuit t.g.v. standsafwijking van ossale delen en huidletsel t.g.v. scherpe ossale delen. Diagnostiek Voor het beoordelen van de noodzaak van röntgendiagnostiek wordt aangeraden voor volwassenen de Ottawa Ankle Rules te gebruiken, direct aansluitend tot 4-5 dagen ná het trauma (uiterlijk 7 dagen). Er is indicatie voor röntgendiagnostiek als er sprake is van minstens 1 van de volgende criteria: - Onvermogen de enkel te belasten; 4 stappen te zetten zonder ondersteuning (2 stappen per been) - Pijn bij palpatie van de dorsale -of caudale zijde van de laterale malleolus (de onderste 6 cm) - Pijn bij palpatie van dorsale -of caudale zijde van de mediale malleolus (de onderste 6 cm) - Pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V - Pijn bij palpatie van het os naviculare Overige aanwijzingen voor ossaal letsel in de middenvoet zijn: - Asdrukpijn over de voorvoet of hiel - Drukpijn van de fibula meer proximaal De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft is verwaarloosbaar klein (0,3%). De beoordeling is het meest valide binnen 48 uur na het trauma (sensitiviteit 99.6% (95% betrouwbaarheidsinterval 98.2-100)).
Twee röntgenopnames zijn doorgaans voldoende: 1. Laterale view 2. Mortise view = in 20o endorotatie. Een mortise is een 'insteekslot' of 'inkeping' en de naam doelt er op dat de talus precies past met even veel ruimte mediaal, superior en lateraal tussen de botdelen van het talocrurale gewricht. Een eventuele 3/4 opname, AP en onderbeen (maisonneuve, zeker bij geïsoleerde mediale malleolus fractuur) kunnen geïndiceerd zijn. Overweeg een CT-scan van de enkel, indien er sprake is van:
|
Figuren 1 en 2. Deze en volgende tekeningen door A.E. Boendermaker Fig. 3. Mortise opname met afstanden. Gele lijn t.h.v. laterale rand distale tibia = syndesmose. Bron: radiologyassistent.nl Fig. 4. AP en Mortise. Bron: radiologyassistent.nl
Fig. 5. Pilon fractuur in mortise, laterale en 3/4 opname. Pilon fractuur is een intra-articulaire, comminutieve fractuur van de distale tibia. Zie hoofdstuk pilon tibiale fractuur. |
Classificatie |
|
Er zijn 3 gebruikelijke fractuur classificaties voor de enkel. De AO en Weber classificaties zijn gebaseerd op de hoogte van de fractuur van de fibula t.o.v. de syndesmose; Infrasyndesmotisch, transsyndesmotisch en suprasyndesmotisch. De Lauge-Hansen classificatie is gebaseerd op het traumamechanisme en het daarbij te verwachten letselpatroon. De lauge-Hansen classificatie is gebaseerd op 3 elementen: 1. De stand van de voet t.t.v. het letsel 2. De beweging van de voet t.t.v. het letsel 3. De opeenvolging van letsels afhankelijk van hoe de kracht door het enkelgewricht ging. NB. dit verloopt in vaste volgorde. Vb. een malleolus tertius (posterieure malleolus) fractuur is dus altijd onderdeel van LH-SE of LH-PE letsel en gaat gepaard met de fases die er aan voorafgaan. Er zijn 5 groepen Lauge hansen (LH-) letsels te onderscheiden:
De Weber A inferosyndesmotische fractuur van de fibula komt overeen met het trauma-mechanisme van de Lauge Hansen supinatie-adductie (LH-SA). Fase 1 = OF laterale collaterale ligament letsel OF avulsiefractuur van de fibula (Weber A) Fase 2 = Oblique fractuur van de mediale malleolus De Weber B transsyndesmotische fractuur komt overeen met het trauma mechanisme van Lauge Hansen supinatie- exorotatie (LH-SE). Fase 1 = Anterieure syndesmose scheurt Fase 2 = Oblique fractuur van de Fibula (Weber B) Fase 3 = OF ruptuur van de posterieure syndesmoe OF fractuur van malleolus tertius Fase 4 = OF avulsie van de mediale malleolus OF ruptuur van de mediale collateraal banden De Weber C suprasyndesmotische fractuur komt overeen met het traumamechanisme van Lauge Hansen pronatie-exorotatie (LH-PE). Fase 1 = OF avulsie van de mediale malleolus OF ruptuur van de mediale collateraal banden Fase 2 = Ruptuur van de anterieure syndesmose Fase 3 = Fractuur van de fibula boven de syndesmose (Weber C) Fase 4 = OF avulsie van de malleolus tertius OF ruptuur van de posterieure syndesmose Lauge Hansen pronatie-abductie (LH-PA) letsel: Fase 1 = OF fractuur van de mediale malleolus OF ruptuur ligamentum deltoïdeum Fase 2 = Ruptuur posterieure tibiofibulaire ligament +/- Tillaux-Chaput of Fort-Wagstaffe fractuur Fase 3 = Oblique fractuur laterale malleolus, type Weber B/C Lauge Hansen pronatie-dorsiflexie (LH-PD) letsel: Fase 1 = OF fractuur van mediale malleolus OF ruptuur van de mediale banden (lig. deltoïdeum) Fase 2 = Ruptuur anterieure tibiofibulaire ligament Fase 3= Fractuur van de distale tibia, type Pilon |
Fig. 6. Weber A, B en C. Fig. 7. Enkel bewegingen.
Instabiliteit wordt gezien in:
Dus instabiliteit vermoeden bij:
|
Distale Tibia en Enkel fractuur bij kinderen
Bijzonderheden | Toelichting |
Mechanisme Spaakverwonding, sport- of verkeersongeval Classificatie
1. Epifysiolyse van de distale tibia. De groeischijf is kwetsbaar voor fracturen. Deze worden ingedeeld volgens de Salter Harris classificatie.
Bij de distale tibia wordt bij adolescenten nog twee ander types fracturen door de groeischijf gezien: De Triplane fractuur. De groeischijf sluit zich van mediaal naar lateraal. Als de groeischijf mediaal al geossicifeerd is, kan een breuk in 3 vlakken ontstaan; een combinatie van Salter Harris type 2 en 3, ook wel een niet rechtdoor lopende Salter Harris 4 genoemd. De Triplane fractuur kan uit 2, 3 of 4 losse fractuur delen bestaan. De triplane fractuur maakt 5-15% van de enkelfracturen op kinderleeftijd op. De Tillaux fractuur. Salter Harris 3 fractuur van het anterolaterale deel van de distale tibia epifyse t.g.v. een avulsie van het anterieure inferieure tibiofibulaire ligament. Het mechanisme volgt de LH-supinatie exorotatie. Het verschil met de Triplane fractuur is dat bij een Tillaux fractuur de posterieure metafyse van de distale tibia intact is. De Tillaux fractuur maakt 3-5% van de enkelfracturen op kinderleeftijd op. Fig. 10. Salter Harris classificatie. Bron: rebelem.com |
Fig. 8. Tillaux fractuur op CT. Bron: commons.wikimedia.org Fig. 9. Triplane fractuur in Mortise en laterale view. Bron: commons.wikimedia.org |
Behandeling | |
Is het een gesloten fractuur? Dan kan conservatief beleid gevoerd worden op onderstaande indicaties: Conservatief Fractuur --> SH 1 en 2 met anatomische stand (eventueel na gesloten repositie). --> SH 3 met anatomische stand. Therapie - Onderbeensgips 4-6 weken; afhankelijk van de leeftijd. Controle Na 1 week met X-foto. Na 4-6 weken X-foto, gips af en oefenen. Na 6-8 weken functiecontrole. Fractuur --> Spaakletsel of SH 1 van de laterale malleolus. Therapie Onderbeensgips voor 1-4 weken Controle Na 1 week voor X-foto, inspectie en verdere indicatiestelling. Fractuur --> LH-SA-1 = Unimalleolaire fractuur laterale malleolus, Weber A, met dislocatie <2mm Therapie Als bandletsel o.g.v. pijn. - Drukverband, relatieve rust en hooghouden boven heupniveau, mobiliseren o.g.v. pijn, en z.n. NSAIDs voor een week. - Na een week enkeltape of semi-rigide enkelbrace voor 2 weken, max 2-3 x herhaald + fysiotherapie. Controle Op indicatie. Kan doorgaans bij eigen huisarts (NHG standaard) / fysiotherapeut Fractuur --> LH-SE-2 = Unimalleolaire fractuur laterale malleolus, type Weber B, met dislocatie < mm en symmetrische enkelvork (MSC < 6 mm). NB. Overweeg echo / MRI / stress-opname voor beoordeling DLD en differentiatie met instabiele LH-SE-4 --> LH-PE = Weber C is zeer zelden een unimalleolaire fractuur met symmetrische enkelvork, derhalve zeer zelden conservatief. --> Geïsoleerde malleolus tertius fractuur, < 1/3 van het gewrichtsoppervlakte, zonder dislocatie NB. Malleolus tertius fracturen treden doorgaans op i.k.v. LH-SE-3 of LH-PE-4 en instabiliteit en bijkomend letsel dient goed te worden nagegaan --> Gecombineerde fracturen zonder dislocatie bij oudere patiënten met co-morbiditeit o.g.v. kliniek. --> LH-PE-1 of LH-PD-1 = Geïsoleerde mediale malleolusfractuur Therapie Onderbeensgipsimmobilisatie. LMWH o.b.v. Padua-criteria Controle Na 1 week met X-foto. Doorgaans 2-4 weken onbelast onderbeensgips, gevolgd door 3-4 weken onderbeensloopgips. Functie controle bij 12 weken met X-foto.
|
Is het een opern fractuur? Dan dient er altijd overleg plaats te vinden met een trauma-chirurg. Operatief Fractuur --> SH 1 en 2 mét dislocatie, die niet gesloten is te reponeren. Therapie Laagdrempelig open repositie. K-draad of schroef osteosynthese, gevolgd door onderbeengips Controle 2 weken posteroperatief met X-foto en hechtingen verwijderen. Onderbeenloopgips na ongeveer 6-8 weken af, K-draad verwijderen en start oefenen. Functiecontrole bij 12 weken. Fractuur --> LH-SA-2 = Bimalleolaire fractuur, Weber A + mediaal letsel --> LH-SE-2 = Weber B met > 2 mm dislocatie --> LH-SE-3 en LH-SE-4 = Weber B met malleolus tertius fractuur en eventueel avulsie mediale malleolus of mediaal bandletsel. MCS > 6 mm. --> LH-PE-3 en LH-PE-4 en LH-PA3 = Weber C fractuur, met dislocatie > 2 mm --> Maissonneuve fractuur = Hoge Weber C met letsel van de distale tibiofibulaire syndesmose en het interossaal membraan --> Malleolus tertius fractuur > 1/3 van het bewrichtsoppervlakjte en dislocatie > 1 mm --> LH-PE-1 of LH-PD-1 = Gedisloceerde mediale malleolus fractuur Therapie - Onbloedige repositie met K-snaar fixatie door calcaneus en talus tot de tibia, gevolgd door onderbeensgips, kan overwogen worden bij patiënten ouder dan 70 jaar en of met ernstige osteoporose - Osteosynthese met trekschroeven en neutralisatieplaat - Bij instabiele syndesmose een syndesmoseschroef - Bij Maissonneuve fractuur anatomische repositie van de fibula gefixeerd met 2 stelschroeven Controle Doorgaans kortdurend 2-7 dagen gipsimmobilisatie met nadien 6 weken onbelast oefenen of onderbeensloopgips tot 8 weken postoperatief. Na 2-3 weken hechtingen verwijderen. Bij 6-8 weken gipsaf, X-foto, verwijderen syndesmoseschroef en start belasten. na 12 weken X-foto en functiecontrole |