Traumaprotocol

Mechanisme

Bij het beoordelen van enkkelletsel is het belangrijk om de anatomie te begrijpen, specifiek deze van het bovenste spronggewricht en het onderste spronggewricht. Het bovenste spronggewricht, de articulatio talocruraris, is een scharniergewricht waarin de voet ongeveer 30^o graden naar dorsaalflexie (tenen naar boven) kan, en ongeveer 50^o naar plantairflexie (tenen naar beneden). Het onderste spronggewricht, de articulatio talotalaris, zorgt voor het kantelen van de voet, naar 30^o inversie (voetzool naar binnen) en 20^o eversie (voetzool naar buiten).

Supinatie is een combinatie van bewegingen: inversie (voetzool naar binnen), plantairflexie (tenen naar beneden) en adductie (rotatie met de grote teen naar binnen toe).

Pronatie is een combinatie van bewegingen: eversie (voetzool naar buiten toe), dorsoflexie (tenen naar boven toe) en abductie (rotatie met de grote teen naar buiten toe).

De combinatie van deze bewegingen bepalen het letselpatroon. 

Kliniek 

Onderzoek zal beperkt zijn door pijn, zwelling en functieverlies. Onderzoek ossale drukpijn van de laterale en mediale malleolus, van de talus, calcaneus en naviculare, en basis metatarsale V, en vergelijk met pijn meer t.h.v. de ligamenten.

Beoordeel asdrukpijn en beoordeel ook de proximale fibula voor een eventuele maisonneuve fractuur, ook wel een zeer proximale Weber C (zie onder). Onderzoek huidbedreiging door druk van binnenuit t.g.v. standsafwijking van ossale delen en huidletsel t.g.v. scherpe ossale delen.

Diagnostiek

Voor het beoordelen van de noodzaak van röntgendiagnostiek wordt aangeraden voor volwassenen de Ottawa Ankle Rules te gebruiken, direct aansluitend tot 4-5 dagen ná het trauma (uiterlijk 7 dagen).

Er is indicatie voor röntgendiagnostiek als er sprake is van minstens 1 van de volgende criteria:

- Onvermogen de enkel te belasten; 4 stappen te zetten zonder ondersteuning (2 stappen per been)

- Pijn bij palpatie van de dorsale -of caudale zijde van de laterale malleolus (de onderste 6 cm)

- Pijn bij palpatie van dorsale -of caudale zijde van de mediale malleolus (de onderste 6 cm) 

- Pijn bij palpatie van de basis van het os metatarsale V

- Pijn bij palpatie van het os naviculare 

Overige aanwijzingen voor ossaal letsel in de middenvoet zijn:

- Asdrukpijn over de voorvoet of hiel

- Drukpijn van de fibula meer proximaal 

De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft is verwaarloosbaar klein (0,3%). De beoordeling is het meest valide binnen 48 uur na het trauma (sensitiviteit 99.6% (95% betrouwbaarheidsinterval 98.2-100)).

Twee röntgenopnames zijn doorgaans voldoende:

1. Laterale view

2. Mortise view = in 20^o endorotatie. Een mortise is een 'insteekslot' of 'inkeping' en de naam doelt er op dat de talus precies past met even veel ruimte mediaal, superior en lateraal tussen de botdelen van het talocrurale gewricht.   

Een eventuele 3/4 opname, AP en onderbeen (maisonneuve, zeker bij geïsoleerde mediale malleolus fractuur) kunnen geïndiceerd zijn. 

Overweeg een CT-scan van de enkel, indien er sprake is van:

• Overweging tot operatieve ingreep 
• Fractuur malleolus tertius / posterieure malleolus
• Twijfel over de stabiliteit van de syndesmose (MRI)
  • Met 'syndesmose' bedoelt men hier het distale tibiofibulaire bindweefselgewricht, ook wel de distale tibiofibulaire syndesmose, gevormd door het concave mediale deel van de distale fibula en het convexe oppervlak van het laterale distale deel van de tibia, en de behorende stabiliserende ligamenten: het anterior inferior tibiofibular ligament, het posterior inferior tibiofibular ligament, het transverse tibiofibular ligament, en het distale deel van het interossale membraan. Ongeveer 1 cm in hoogte, zie gele streep fig. 3.  
• Gebruik een CT voor het preoperatief plannen bij een osteochondraal letsel.
  • De mediale ruimte (MCS - medial clear space) mag niet meer dan 4 mm zijn, of groter dan de afstand tussen de tibia en talus in het superiore deel (SCS - superior clear space). Bij een afstand groter dan 6 mm is er letsel aan het mediale collaterale ligament.
  • De tibiofibulare ruimte (TFCS - Tibiofibulaire clear space) wordt gemeten vanaf de mediale begrenzing van de fibula tot de laterale rand van de posterieure tibia, 1 cm bóven de caudale tibia begrenzing (gewrichtsoppervlakte). Zie gele lijn fig.3. Hier kan 5.5 - 6 mm aangehouden worden.
  • Normale afstanden sluit instabiliteit niet uit. 
• Gebruik een CT voor het preoperatief plannen bij een osteochondraal letsel.
• Verricht een echo of MRI bij patiënten met een Weber B of Lauge-Hansen supinatie-exorotatie (LH-SE) fibulafractuur zonder mediaal ossaal letsel en MCS <6mm om te differentiëren tussen een stabiele (LH-SE-2) en instabiele (LH-SE-4) fractuur.

Figuren 1 en 2. Deze en volgende tekeningen door A.E. Boendermaker    

Fig. 3. Mortise opname met afstanden. Gele lijn t.h.v. laterale rand distale tibia = syndesmose. Bron: radiologyassistent.nl

Fig. 4. AP en Mortise. Bron: radiologyassistent.nl   

Fig. 5. Pilon fractuur in mortise, laterale en 3/4 opname. Pilon fractuur is een intra-articulaire, comminutieve fractuur van de distale tibia. Zie hoofdstuk pilon tibiale fractuur. 

Classificatie

Er zijn 3 gebruikelijke fractuur classificaties voor de enkel.

De AO en Weber classificaties zijn gebaseerd op de hoogte van de fractuur van de fibula t.o.v. de syndesmose; Infrasyndesmotisch, transsyndesmotisch en suprasyndesmotisch.

De Lauge-Hansen classificatie is gebaseerd op het traumamechanisme en het daarbij te verwachten letselpatroon.

De lauge-Hansen classificatie is gebaseerd op 3 elementen:

1. De stand van de voet t.t.v. het letsel

2. De beweging van de voet t.t.v. het letsel

3. De opeenvolging van letsels afhankelijk van hoe de kracht door het enkelgewricht ging.

NB. dit verloopt in vaste volgorde. Vb. een malleolus tertius (posterieure malleolus) fractuur is dus altijd onderdeel van LH-SE of LH-PE letsel en gaat gepaard met de fases die er aan voorafgaan. 

Er zijn 5 groepen Lauge hansen (LH-) letsels te onderscheiden:

• Supinatie-exorotatie (LH-SE 50-60%)
• Pronatie-exorotatie (LH-PE 20%)
• Supinatie-adductie (LH-SA 20-25%)
• Pronatie-abductie (LH-PA 5%)
• Pronatie-dorsiflexie (LH-PA)

De Weber A inferosyndesmotische fractuur van de fibula komt overeen met het trauma-mechanisme van de Lauge Hansen supinatie-adductie (LH-SA).

Fase 1 = OF laterale collaterale ligament letsel OF avulsiefractuur van de fibula (Weber A)

Fase 2 = Oblique fractuur van de mediale malleolus

De Weber B transsyndesmotische fractuur komt overeen met het trauma mechanisme van Lauge Hansen supinatie- exorotatie (LH-SE). 

Fase 1 = Anterieure syndesmose scheurt

Fase 2 = Oblique fractuur van de Fibula (Weber B)

Fase 3 = OF ruptuur van de posterieure syndesmoe OF fractuur van malleolus tertius

Fase 4 = OF avulsie van de mediale malleolus OF ruptuur van de mediale collateraal banden

De Weber C suprasyndesmotische fractuur komt overeen met het traumamechanisme van Lauge Hansen pronatie-exorotatie (LH-PE). 

Fase 1 = OF avulsie van de mediale malleolus OF ruptuur van de mediale collateraal banden

Fase 2 = Ruptuur van de anterieure syndesmose

Fase 3 = Fractuur van de fibula boven de syndesmose (Weber C)

Fase 4 = OF avulsie van de malleolus tertius OF ruptuur van de posterieure syndesmose

Lauge Hansen pronatie-abductie (LH-PA) letsel:

Fase 1 = OF fractuur van de mediale malleolus OF ruptuur ligamentum deltoïdeum

Fase 2 = Ruptuur posterieure tibiofibulaire ligament +/- Tillaux-Chaput of Fort-Wagstaffe fractuur

Fase 3 = Oblique fractuur laterale malleolus, type Weber B/C

Lauge Hansen pronatie-dorsiflexie (LH-PD) letsel:

Fase 1 = OF fractuur van mediale malleolus OF ruptuur van de mediale banden (lig. deltoïdeum)

Fase 2 = Ruptuur anterieure tibiofibulaire ligament

Fase 3= Fractuur van de distale tibia, type Pilon

Fig. 6. Weber A, B en C. 

Fig. 7. Enkel bewegingen. 

Instabiliteit wordt gezien in:

• Weber A / LH-SA fase 2
• Weber B / LH-SE fase 3 en 4
• Weber C / LH-PE fase 3 en 4

Dus instabiliteit vermoeden bij:

• Weber A + fractuur mediale malleolus
• Weber B + fractuur van de malleolus tertius of avulsie mediale malleolus / mediaal bandletsel
• Weber C 
• Oblique fractuur mediale malleolus

Mechanisme

Spaakverwonding, sport- of verkeersongeval

Classificatie

• Epifysiolyse van de distale tibia
• Epifysiolyse van de laterale malleolus 
• Spaakletsel 

1. Epifysiolyse van de distale tibia.

De groeischijf is kwetsbaar voor fracturen. Deze worden ingedeeld volgens de Salter Harris classificatie.

• Salter Harris 1 horizontaal door de groeischijf
• Salter Harris 2 horizontaal door de groeischijf en schuin door de metafyse
• Salter Harris 3 horizontaal door de groeischijf en schuin naar het gewricht
• Salter Harris 4 dwars door metafyse, epifyse en gewrichtsoppervlakte
• Salter Harris 5 crushletsel van de epifyse

Bij de distale tibia wordt bij adolescenten nog twee ander types fracturen door de groeischijf gezien:

De Triplane fractuur. De groeischijf sluit zich van mediaal naar lateraal. Als de groeischijf mediaal al geossicifeerd is, kan een breuk in 3 vlakken ontstaan; een combinatie van Salter Harris type 2 en 3, ook wel een niet rechtdoor lopende Salter Harris 4 genoemd. De Triplane fractuur kan uit 2, 3 of 4 losse fractuur delen bestaan. De triplane fractuur maakt 5-15% van de enkelfracturen op kinderleeftijd op. 

De Tillaux fractuur. Salter Harris 3 fractuur van het anterolaterale deel van de distale tibia epifyse t.g.v. een avulsie van het anterieure inferieure tibiofibulaire ligament. Het mechanisme volgt de LH-supinatie exorotatie. Het verschil met de Triplane fractuur is dat bij een Tillaux fractuur de posterieure metafyse van de distale tibia intact is. De Tillaux fractuur maakt 3-5% van de enkelfracturen op kinderleeftijd op. 

Fig. 10. Salter Harris classificatie. Bron: rebelem.com

Fig. 8. Tillaux fractuur op CT. Bron: commons.wikimedia.org

Fig. 9. Triplane fractuur in Mortise en laterale view. Bron: commons.wikimedia.org

Is het een gesloten fractuur? Dan kan conservatief beleid gevoerd worden op onderstaande indicaties: 

Conservatief

Fractuur

--> SH 1 en 2 met anatomische stand (eventueel na gesloten repositie).

--> SH 3 met anatomische stand. 

Therapie

- Onderbeensgips 4-6 weken; afhankelijk van de leeftijd. 

Controle

Na 1 week met X-foto. Na 4-6 weken X-foto, gips af en oefenen. Na 6-8 weken functiecontrole.  

Fractuur

--> Spaakletsel of SH 1 van de laterale malleolus.

Therapie

Onderbeensgips voor 1-4 weken

Controle

Na 1 week voor X-foto, inspectie en verdere indicatiestelling.  

Fractuur

--> LH-SA-1 = Unimalleolaire fractuur laterale malleolus, Weber A, met dislocatie <2mm

Therapie

Als bandletsel o.g.v. pijn.

- Drukverband, relatieve rust en hooghouden boven heupniveau, mobiliseren o.g.v. pijn, en z.n. NSAIDs voor een week. 

- Na een week enkeltape of semi-rigide enkelbrace voor 2 weken, max 2-3 x herhaald + fysiotherapie. 

Controle

Op indicatie. Kan doorgaans bij eigen huisarts (NHG standaard) / fysiotherapeut  

Fractuur

--> LH-SE-2 = Unimalleolaire fractuur laterale malleolus, type Weber B, met dislocatie < mm en symmetrische enkelvork (MSC < 6 mm).

NB. Overweeg echo / MRI / stress-opname voor beoordeling DLD en differentiatie met instabiele LH-SE-4 

--> LH-PE = Weber C is zeer zelden een unimalleolaire fractuur met symmetrische enkelvork, derhalve zeer zelden conservatief. 

--> Geïsoleerde malleolus tertius fractuur, < 1/3 van het gewrichtsoppervlakte, zonder dislocatie

NB. Malleolus tertius fracturen treden doorgaans op i.k.v. LH-SE-3 of LH-PE-4 en instabiliteit en bijkomend letsel dient goed te worden nagegaan

--> Gecombineerde fracturen zonder dislocatie bij oudere patiënten met co-morbiditeit o.g.v. kliniek.

--> LH-PE-1 of LH-PD-1 = Geïsoleerde mediale malleolusfractuur

Therapie

Onderbeensgipsimmobilisatie. LMWH o.b.v. Padua-criteria

Controle

Na 1 week met X-foto. Doorgaans 2-4 weken onbelast onderbeensgips, gevolgd door 3-4 weken onderbeensloopgips. Functie controle bij 12 weken met X-foto.  

Is het een opern fractuur? Dan dient er altijd overleg plaats te vinden met een trauma-chirurg.

Operatief

Fractuur

--> SH 1 en 2 mét dislocatie, die niet gesloten is te reponeren.
--> SH 3 en triplane fracturen met enige dislocatie.
--> SH 4 fracturen.

Therapie

Laagdrempelig open repositie. K-draad of schroef osteosynthese, gevolgd door onderbeengips

Controle

2 weken posteroperatief met X-foto en hechtingen verwijderen. Onderbeenloopgips na ongeveer 6-8 weken af, K-draad verwijderen en start oefenen. Functiecontrole bij 12 weken.  

Fractuur

--> LH-SA-2 = Bimalleolaire fractuur, Weber A + mediaal letsel

--> LH-SE-2 = Weber B met > 2 mm dislocatie

--> LH-SE-3 en LH-SE-4 = Weber B met malleolus tertius fractuur en eventueel avulsie mediale malleolus of mediaal bandletsel. MCS > 6 mm.

--> LH-PE-3 en LH-PE-4 en LH-PA3 = Weber C fractuur, met dislocatie > 2 mm

--> Maissonneuve fractuur = Hoge Weber C met letsel van de distale tibiofibulaire syndesmose en het interossaal membraan

--> Malleolus tertius fractuur > 1/3 van het bewrichtsoppervlakjte en dislocatie > 1 mm 

--> LH-PE-1 of LH-PD-1 = Gedisloceerde mediale malleolus fractuur

Therapie

- Onbloedige repositie met K-snaar fixatie door calcaneus en talus tot de tibia, gevolgd door onderbeensgips, kan overwogen worden bij patiënten ouder dan 70 jaar en of met ernstige osteoporose

- Osteosynthese met trekschroeven en neutralisatieplaat

- Bij instabiele syndesmose een syndesmoseschroef

- Bij Maissonneuve fractuur anatomische repositie van de fibula gefixeerd met 2 stelschroeven

Controle

Doorgaans kortdurend 2-7 dagen gipsimmobilisatie met nadien 6 weken onbelast oefenen of onderbeensloopgips tot 8 weken postoperatief.

Na 2-3 weken hechtingen verwijderen. Bij 6-8 weken gipsaf, X-foto, verwijderen syndesmoseschroef en start belasten. na 12 weken X-foto en functiecontrole 

Overige onderzoeksbevindingen die verdenking op een fractuur in de middenvoet geven, zijn:
• asdrukpijn in de voorvoet of de hiel;
• drukpijn op het verloop van de fibula (de zogenaamde maisonneuf-fractuur);

Kleine avulsiefracturen hebben in het merendeel van de gevallen geen consequenties voor het te voeren beleid. Het vermogen de voet te kunnen belasten na het trauma maakt de kans op een fractuur aanzienlijk kleiner en is een gunstig teken voor de ernst van het letsel en het beloop van het herstel. 

De ‘Ottawa ankle rules’ is een uitstekend instrument om fracturen (tot 7 dagen) na acuut enkelletsel uit te sluiten. Volgens deze regels is röntgendiagnostiek van de enkel alleen geïndiceerd als de patiënt niet in staat is de voet te belasten (vier stappen (2 x 2) lopen) of de patiënt pijn aangeeft bij palpatie aan de dorsale zijde van één of beide malleoli, de basis van os metatarsale V, of het os naviculare. De kans dat een persoon vier stappen kan lopen, geen pijn aangeeft bij palpatie en toch een fractuur heeft is verwaarloosbaar klein (0,3%). De beoordeling is het meest valide binnen 48 uur na het trauma (sensitiviteit 99.6% (95% betrouwbaarheidsinterval 98.2-100)).

Bij latere beoordeling, wel binnen een week na het trauma is de kans het op missen van een fractuur iets groter (0,9%). Afhankelijk van kennis en ervaring en interpretatie van de testresultaten zal het aantal te maken röntgenfoto’s afnemen met 10-79%. Ook voor atleten is de Ottawa ankle rules een valide instrument om fracturen uit te sluiten.