Traumatisch hoofdletsel wordt gedefinieerd als iedere vorm van letsel
aan het hoofd uitgezonderd oppervlakkig letsel in het aangezicht.

De volgende kenmerken moeten bij eerste onderzoek aanwezig zijn om
te kunnen voldoen aan de gradering licht traumatisch hoofd/hersenletsel:

1) Glasgow Coma Scale score 13-15. (GSC mag niet dalen)
2) posttraumatisch bewustzijnsverlies: maximaal 30 minuten.
3) posttraumatische anterograde amnesie: maximaal 24 uur

ernstig schedel- hersenletsel:

TRAUMATEAM oproepen ( traumascore<12)

GCS <13 ernstige cerebrale uitval, zichtbarerontgenologische fracturen

probeer voor intubatie informatie te krijgen over sensibiliteit en motoriek van de extremiteiten.

Voorkom hypovolemie!

Voorkom hypoxie

Glasgow Coma Scale

i.g.v. kinderen (< 16-17 jaar) kinderarts bellen

Kinderen met een licht traumatisch schedelhersenletsel worden opgevangen volgens de afspraken die zijn gemaakt volgens ons lokale protocol voor wie de hoofdbehandelaar is (zie iprova).

Opvang en onderzoek van de patiënt:

• vitale functies veilig stellen volgens ABCDE principes
• neurologisch onderzoek bestaande uit
  • beoordeling bewustzijn (GCS, zie bijlage 1), alertheid, oriëntatie en geheugen.
  • Neuro-oftalmologisch onderzoek (pupilgrootte en lichtreactie, oogbewegingen) (vergrote pupil ipsilateraal zonder lichtreactie n III laesie)
  • Ledematen: spontane motoriek, reflexen (inclusief voetzoolreflex)/lateralisatie?
  • Gelaat en schedel: mimiek, aanwijzingen voor (schedelbasis) fractuur: liquorrhoe uit neus of oor, hematoom achter oor (battle sign), brilhematoom (racoon eyes) of palpatoire afwijkingen (impressiefractuur)
• Aandacht voor overig letsel van huid (hematomen/schaafwonden) en botten (cave kindermishandeling 

. Bewaking op SEH:

Patiënt ligt aan de monitor: Observatie van ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartfrequentie.

GCS,  pupilreactie en grootte, bloeddruk elke 30 minuten

Gewicht eenmalig/ temperatuur 1x en zo nodig herhalen/bewegen ledematen

EMV score en pupilcontroles:

Bij EMV 13-15: a 30 minuten + vitale functies

• Eerste 2 uur altijd a 30 minuten
• daarna a 30 minuten tot GCS weer 15 is.
• Vervolgens 1 keer per uur gedurende 4 uur.
• Hierna elke 2 uur.

Aanvullend radiologisch onderzoek

Indicatie voor CT schedel/hersenen bij kinderen moeten zorgvuldig worden afgewogen tegen de langetermijn risico’s die de toegediende straling met zich meebrengt.

Gezien de zeer kleine kans op ICI bij licht traumatisch hoofdletsel is het, gezien het stralingsrisico, nietgewenst bij elke patiënt met licht traumatisch hoofdletsel een CT cerebrum te maken.

Idealiter wil men kinderen triëren naar het a priori risico op ICI: kinderen met een laag ofverwaarloosbaar risico geen CT scan, alle andere kinderen wel een CT-scan. In de Nederlandserichtlijn (CBO/Nederlandse Vereniging voor Neurologie) wordt voor deze triage gebruik gemaakt van beslismodellen gebaseerd op onderzoek in Amerikaanse centra (zie bijlage 2). Uit Zwols retrospectief onderzoek (Tilma et al, Ned Tijdschr Geneeskd, samenvatting in bijlage 2) blijkt dat geen enkel klinisch verschijnsel de kans op ICI betrouwbaar kan voorspellen.

De criteria braken EN traumamechanisme als indicatie voor CT-schedel/hersenen vallen weg!

Indicatie voor CT schedel/hersenen

• Bij kinderen die niet voldoen aan de definitie van licht traumatisch hoofdletsel (zie definitie) wordt altijd een CT scan gemaakt
• Bij aanwijzingen voor (schedelbasis)fractuur: CT-hersenen met botsetting
• Bij kinderen met licht traumatisch hoofdletsel wordt bij de initiële opvang geen CT- cerebrum gemaakt tenzij er afwijkingen zijn bij neurologisch onderzoek of een verminderd bewustzijn bestaat.
• Als er een indicatie voor een CTschedel/hersenen is, wordt de scan altijd mede-beoordeeld door de neuroloog.
• Er is geen indicatie voor het maken van conventionele schedel-röntgenfoto’s bij traumatisch Schedelhersen letsel

Indicaties voor opname op de kinderafdeling:

• Alle kinderen jonger dan 2 jaar met licht traumatisch hoofdletsel
• Alle kinderen ouder dan 2 jaar met licht traumatisch hoofdletsel plus:
  • Afwijkingen bij neurologisch onderzoek
  • Vermoeden van kindermishandeling
  • Relevante co morbiditeit die klinische follow up vraagt
  • Bezorgdheid (“niet pluis”-gevoel) bij ouders of behandelend kinderarts

Bij opname:

• - Frequentie van EMV en pupil controles:|
  Bij EMV 13-15: a 30 minuten + vitale functies

• - Eerste 2 uur altijd a 30 minuten
• - daarna a 30 minuten tot GCS weer 15 is.
• - Vervolgens 1 keer per uur gedurende 4 uur.
• - Hierna elke 2 uur.
• - Bij EMV controle:

Op indicatie: Controle van ademhalingsfrequentie, zuurstofsaturatie, hartfrequentie,

bloeddruk, temperatuur, bewegen ledematen. (monitorbewaking niet routinematig nodig)

Opnameduur:                                                     

Weinig literatuur bekend: Advies 12-24 uur.

Als na deze periode de patiënt bij herbeoordeling wakker en alert is en er bij neurologisch onderzoek geen afwijkingen zijn, kan hij of zij veilig naar huis worden ontslagen.

Voor alle kinderen jonger dan 2 jaar met licht traumatisch hersenletsel wordt een minimale opnameduur van 6 uur geadviseerd onafhankelijk van de kliniek/anderen adviseren 12-24 uur met het oog op ontwikkelende kindercontusie.

Bij een kind met aanwijzingen voor een kindercontusie wordt een opname aanbevolen van minstens 24 uur, ook als op de CTschedel/hersenen geen afwijkingen worden gezien.

Bij ontslag naar huis:

- Wekadvies is te overwegen gedurende (6-) 12 uur.

In de CBO richtlijn wordt aangeraden om dit alleen bij kinderen jonger dan 5 jaar te doen.

Dit vanwege het heel kleine risico op een kindercontusie, waarbij je aanvankelijk geen afwijkingen ziet op een CT scan en er toch oedeem ontstaat in de daar op volgende uren.

Vanwege het feit dat wij afwijken van de CBO richtlijn en juist laagdrempelig de patiënt opnemen voor observatie met wekadvies/EMV controles in plaats van het laagdrempelig maken van een CT scan, is de leeftijdsgrens voor wekadvies niet gelimiteerd tot leeftijd < 5 jaar. Overigens wordt een wekadvies/EMV controles tijdens een opname waarschijnlijk betrouwbaarder uitgevoerd dan thuis.

- Ouders instrueren om rechtstreeks 112 te bellen of contact op te nemen met ziekenhuis als kind verslechtert of als zij het niet vertrouwen in de eerste 24 uur na het trauma.

Bij ontslag naar huis: direct of na opname:

- Geef uitleg over normaal beloop, mogelijk post-traumatische klachten in de eerste weken na het ongeval en uitleg over mogelijke signalen die wijzen op stagnatie in herstel.

- Geef patiënten informatie t.a.v. licht traumatisch schedelhersenletsel mee (zie bijlage 2 en 3)

- Standaard (telefonische) follow up kinderarts 4-6 weken na trauma of vraag de huisarts 4-6 weken na trauma te bellen hoe het gaat.

Beloop:

Bij meeste kinderen verdwijnen de klachten binnen 1 week

Bij een deel houden de klachten > 4 -12 weken aan (aandachts- en geheugenproblemen, emotioneel snel geprikkeld)

Bij aanhoudende klachten van gedrag, emotie en cognitie na LTSH na 4-6 weken eerst naar kinderpsycholoog verwijzen.

En als klachten persisteren met beperkingen in participatie 10-12 weken na LTSH dan consult revalidatiearts (NAH team: niet aangeboren schedelhersenletsel team Beetsterzwaag).

Tijdens de opname is het verstandig de revalidatiearts te raadplegen als.

op 2 of meer van de volgende domeinen problemen bestaan

Domeinen:

• Communicatie: fatische stoornissen, articulatiestoornissen, stoornissen bij begrip van inhoud van taal
• Mobiliteit: paresen, langdurige immobilisatie (meer dan 4 dagen), contractuurvorming, loopstoornissen/ mobiliteitsveranderingen, arm/handfunctiestoornissen

• Persoonlijke verzorging: slikstoornissen, niet zelfstandig kunnen eten (als dat voorheen wel mogelijk was, apraxie

Revalidatiearts en/of kinderpsycholoog raadplegen tijdens opname bij forse problemen met 

Psychisch functioneren:

• Cognitie: oriëntatiestoornissen; problemen met ziekte inzicht; aandacht stoornissen; geheugenproblemen; post traumatische amnesie (PTA) van 4 uur of meer of een retrograde amnesie van 4 uur of meer (als er sprake is geweest van een propofol coma dan is PTA niet meer betrouwbaar)
• Emotionele stoornissen: ontremming, eufoor, verdrietig enz.
• Gedragsproblemen: In het bijzonder prikkelgevoeligheid

wekschema

Uw kind/ familielid heeft een ongeval gehad, waarbij hij/ zij een letsel van het hoofd
heeft opgelopen. Op grond van het onderzoek dat in het ziekenhuis is gedaan wordt
het verantwoord geacht uw kind/ familielid met u mee naar huis te laten gaan.
Aangezien er de eerste 24 uur na een hoofdletsel een zeer kleine kans op
verslechtering bestaat, is het raadzaam in die periode iemand extra in de gaten te
houden. Dit kunt u doen door te kijken of het kind/ familielid normaal op u reageert, u
herkent en antwoord geeft op vragen. Als hij/ zij slaapt moet u hem/ haar wakker
maken. Krijgt u geen normale reactie van uw kind/ familielid of is hij/ zij niet goed
wakker te krijgen, dan moet u contact opnemen met de diensdoende arts van de
Spoed Eisende Hulp (SEH) via de telefooncentrale van uw ziekenhuis. Hoe te controleren?
- het kind/ familielid aanspreken als het wakker is, zonodig wekken door middel
van roepen of bewegen van het kind
- kijken of hij/ zij u herkent en reageert op vragen en eenvoudige opdrachten

Hoe vaak controleren?
- elke 2 uur

Hoe lang controleren?
- kinderen tot 24 uur na het ongeval
- volwassenen tot de ochtend na het ongeval

Adviezen betreffende verder herstel
Volgens het onderzoek verricht in het ziekenhuis heeft uw kind/ familielid een lichte
hersenschudding opgelopen. De eerste dagen na het ongeval kunnen een aantal
klachten optreden. De meest voorkomende klachten zijn hoofdpijn, duizeligheid en
slechte concentratie. Meestal is binnen enkele dagen het grootste deel van de
klachten verdwenen en kan uw kind/ familielid de normale activiteiten weer hervatten.
Strikte bedrust is niet noodzakelijk, wel is het aan te raden om meer rust te nemen en
de eerste dagen niet te sporten. Voor kinderen geldt dat ook, maar die geven zelf
meestal wel aan of ze iets aankunnen. Bij pijn kan eventueel een pijnstiller
(paracetamol) ingenomen worden. Indien na 1-2 weken nog klachten aanwezig zijn,
dan adviseren wij voor uw kind/ familielid een afspraak te maken bij uw huisarts.
Zonodig kan deze een controleafspraak maken op de polikliniek Neurologie.