Traumaprotocol

Algemeen fracturen bij kinderen

Remodellering bij kinderfracturen 

Een kinderfractuur is een botbreuk bij een kind of een jongadolescent met open epyfisaire (groei)schijven.

Anatomie en (patho)fysiologie:

Het bot van een kind bestaat uit de diafyse, die is omgeven door een stevig en goed gevasculariseerd periost, met aan beide uiteinden de epifyse met groeischijf. De groeischijf is verantwoordelijk voor de lengtegroei, het periost voor de diktegroei. Door functionele belasting vindt bij het kind continu opbouw en afbraak van de botmassa plaats.

De specifieke eigenschappen van het kinderbot verklaren de verschillen in fractuurgenezing tussen kind en volwassene.

Het dikke periost bevordert de callusformatie en versnelt de fractuurgenezing. Pseudo-artropsen komen bij kinderen vrijwel niet voor. Cosmetisch en functioneel storende verkrommingen van het bot worden door asymmetrische dikte- en lengtegroei spontaan gecorrigeerd. Door asymmetrische druk op de groeischijf richt deze zich als het ware op, waardoor asafwijkingen gecorrigeerd worden. .

Verkortingen worden gecorrigeerd dankzij groeistimulatie van de epifysaire groeischijf, waarschijnlijk door verhoogde bloedtoevoer in het fractuurgebied. Hoe jonger het kind, hoe groter het vermogen tot spontane asstand- en lengtecorrectie. Let op: rotatiefouten worden vrijwel niet gecorrigeerd.

De groeischijf is een zeer kwetsbare structuur en beschadiging ervan kan tot ernstige groeistoornissen leiden. De groeischijf bestaat uit kraakbeencellen van de eigenlijke groeizone (stratum germinativum).

Delende kraakbeencellen migreren in de richting van de schacht, differentiëren en ossificeren. Een fractuur door deze ossificerende zone verstoort de groei niet, omdat het stratum germinativum zelf gespaard blijft; er is sprake van epifysiolyse. Een fractuur die door de groeizone loopt wordt een epifysefractuur genoemd. Er is groot risico op groeistoornissen bij onvoldoende behandeling.

 sh2

Classificatie of type-indeling:

Naar Salter en Harris worden vijf typen letsels van de epifysaire schijf onderscheiden:

1.             Zuivere epifysiolyse
2.             Epifysiolyse met metafysair fragment
3.             Fractuur van de epifyse
4.             Fractuur van de epifyse en metafyse
5.             Compressieletsel van de epifysaire schijf

Type 1&2 hebben een gunstige prognose. Bij de typen 3,4&5 bestaat de kans op groeistoornissen omdat het stratum germinativum beschadigd is. Bij epifysefracturen is anatomische repositie, meestal met operatieve fixatie, nodig om groeistoornissen te voorkomen.

 salter

Diagnostiek:

Klinisch onderzoek: is belangrijk omdat bij kleine kinderen een betrouwbare anamnese niet is af te nemen. Interpretatie van röntgenfoto’s vereist kennis van het moment waarop botkernen zichtbaar worden. Vergelijkende opnames (bijvoorbeeld van de andere elleboog) zijn vaak noodzakelijk.

Artrografie en/of echografie: zijn geïndiceerd bij schouder-, elleboog- of heupletsels bij zeer jonge kinderen, bij wie de botkernen niet zichtbaar zijn op gewone röntgenfoto’s (geboortetrauma, luxatie of epifysiolyse).

CT/MRI-indicatie is zeldzaam (bekken, wervelkolom).

Behandeling:

Hoofddoel van de behandeling is het voorkomen van late nadelige gevolgen zoals contracturen, overmatige groei, groeistilstand, secundaire asafwijkingen en incongruentie van gewrichtsvlakken. Langdurige immobilisatie van extremiteiten bij het kind heeft geen nadelige gevolgen voor gewrichten; posstraumatische dystrofie komt vrijwel niet voor.

De meeste extra-articulaire fracturen komen in aanmerking voor conservatieve behandeling. Deze bestaat uit voorzichtige (liefst eenmalige) repositie onder narcose en immobilisatie in gips of rekverband, afhankelijk van de te bereiken stabiliteit.

Tot twee jaar voor het einde van de groei (jongens ongeveer 15 jaar, meisjes ongeveer 13 jaar) wordt gestreefd naar genezing met enige verkorting, dit terwijl ad-latumdislocatie en asafwijkingen geaccepteerd mogen worden. Let op: dit geldt niet voor rotatieafwijkingen.

Indicaties voor operatieve behandeling zijn:

              epifysefractuur met risico op groeistoornissen en gewrichtsincongruetie
              avulsie en distraherende fractuur (epicondylus, olecranon en patella)
              2e en 3e graads gecompliceerde fractuur
              fractuur met vaatletsel en/of (dreigend) compartimentsyndroom
              fractuur met luxatie: bijvoorbeeld Monteggia- en Galeazzi-fractuur
              antebrachiusfractuur die onvoldoende gereponeerd (angulatie [PI] AS 10°) of instabiel is
              instabiel wervelletsel

Relatieve indicaties zijn:

              femurschachtfractuur (kortere opnameduur)
              moeilijk te immobiliseren fractuur dichtbij een gewricht
              fractuur bij multitrauma en/of coma
              ligament- en spieravulsie met risico op groeistoornis of pseudo-artrose: bijvoorbeeld elleboog en knie

De nabehandeling is voor conservatieve en operatieve therapie in principe hetzelfde en bestaat uit:

              nauwkeurige controle van circulatie en zenuwfunctie na het ingipsen
              circa 2-3 weken na repositie vervangen van het gips; als de fractuur bij klinisch onderzoek onvoldoende “vast” zit – door vorming van fibreuze callus – kan dit zonder narcose gebeuren
              verwijderen osteosynthesemateriaal (kan al na enkele weken)

Let op: fysiotherapie is bij kinderen in het algemeen niet aangewezen.

Duur genezing:

Voor de berekening van de genezingsduur van schachtfracturen in weken geldt de volgende regel:

Leeftijd in jaren + 1. Bijvoorbeeld de genezingsduur bij een kind van 3 jaar is 3+1= 4weken.

Let op: osteosynthese verhoogt de mobiliteit van een kind, maar versnelt de fractuurgenezing niet.

Prognose:

 

Schachtfracturen genezen gewoonlijk zonder problemen. Kinderen met een epifysefractuur dienen ten minste gedurende 1 jaar te worden gecontroleerd.

Let op: de ouders of begeleiders van het kind moeten worden ingelicht over de kans op groeistoornissen.

 Remodellering bij kinderfracturen 

U bevindt zich hier: Home Letsel bij kinderen Algemeen fracturen bij kinderen