Traumaprotocol

Men spreekt van hypothermie bij een lichaamstemperatuur van lager dan 35°C.

Hypothermie leidt tot progressieve afname van het lichaamsmetabolisme met o.a. hypotensie, bradycardie, bradypnoe en bewustzijnsverlies.

Vanaf een temperatuur van 32 graden groeit de kans op (spontane) hartritmestoornissen (atriumfibrilleren en ventrikelfibrilleren). 

De perifere temperatuur is meestal 2-4 ° C lager dan de centrale temperatuur. Dit verschil kan echter veel groter worden door exogene factoren

• Hypothermie: kern lichaamstemperatuur < 35 °C
  • Milde hypothermie                   32 – 35 °C
  • Matig ernstige hypothermie      28 – 32 °C  
  • Ernstige hypothermie               < 28 °C   
• Accidentele hypothermie: onvrijwillige daling kern lichaamstemperatuur < 35 °C
• Primaire hypothermie: koude omgeving overschrijdt de warmteontwikkeling van het lichaam
• Secundaire hypothermie: verstoorde warmteproductie ten gevolge van een onderliggende ziekte
• Passief externe verwarming: voorkomen verdere afkoeling
• Actief externe verwarming: warmte toediening van buiten het lichaam
• Actief interne verwarming: warmte toediening binnen in het lichaam 

Bij aanwezige vitale parameters opvang volgens ATLS-principes; Bij afwezige vitale parameters: zie Rehts voor ACLS reanimatie. 

T.a.v. opwarmen

Kies voor de minst invasieve methoden van opwarmen indien effectief. Bij onvoldoende effect strategie aanpassen.

Kies voor de methoden waarvan u de techniek beheerst.

• Passief externe verwarming:
  • Omgevingstemperatuur van de kamer verhogen (naar maximaal 24 °C)
  • Verwijder natte kleding / materialen
  • Isoleer de patiënt met dekens / heat-shield (aluminium)
  • Indien mogelijk, laat de patiënt warme dranken drinken
• Actief externe verwarming:
  • Warme lucht circulatie deken: Warm-air® of Bear hugger® of van een warmtehemel (Aragona®) boven de patiënt
    
  • Of andere warmtelamp, warm matras, warme dekens (maximaal 40 ^oC) 
  • Plaats de warmtebron centraal: t.h.v. thorax/abdomen
• Actief intern verwarmen:
  • Verwarmde infusen tot 42 °C  / Level One
  • Verwarmde beademingslucht (40-46 °C) en actieve bevochtiging
  • Extra-corporele circulatie (ECMO) / Cardio-pulmonale bypass, hartlong-machine (via thoraxchirurg in eigen -of verwijscentrum)
    • Niet in aanmerking komen patiënten met:
      • Temperatuur > 33 ^oC
      • Temperatuur < 13.7 ^oC
      • Ernstig neurotrauma
      • Ernstig multitrauma
  • Eventuele alternatieven in overleg:
    • Veno-veneuze opwarming (CVVH apparatuur + infuusverwarmer) Ultrafiltratie-modus, bloedflow 200 ml/ minuut.
      • Geen volume onttrekken. Gebruik maken van citraat antistolling.
    • Hemodialyse apparatuur
• Er is geen bewijs voor betere uitkomsten met invasieve opwarmingsmethoden als blaas- en maagspoelen en peritoneaal lavage.
  • De complicatie risico’s hoger zijn.
  • Advies: geen gebruik te maken van invasieve methoden, behalve bovenstaande. 
• Te verwachten temperatuur stijging:
  • Rillen + 1.5 °C/h
  • Warme deken + 2 °C/h
  • Verwarmde O2: non-invasief + 1° C/h, invasief + 1.5 °C/h
  • Verwarmde infusievloeistof + 0-3 °C/h
  • ECMO + 9-18 °C/h

t.a.v. ABCDE-opvang

Voorbereiding op (te verwachten) problemen in de ABCDE

• ATLS-management 
  • Is er een bijkomend trauma?
  • Is er een bijkomende intoxicatie?
  • Is er bijkomende onderliggende (chronische) pathologie?
  • Is er bijkomende oorzakelijke pathologie met toegenomen warmteverlies, afgenomen of beperkte thermogenese? (zie boven)
  • Is er een bijkomende immersie (hoofd boven water) of submersie (hoofd onder water)?
  • Is er een bijkomende aspiratie?
    • X-thorax en AB volgens antibioticarichlijn (swab):
      • R/ Augmentin 1200mg 4dd iv
      • R/ Ciprofloxacine 400mg 3dd iv.
• AIRWAY – Luchtwegmanagement
  • Cave CWK-letsel bij trauma
  • Cave aspiratie en regurgitatie 
• BREATHING – Brady -en hypopnoe
  • T.g.v. hypothermie en daling van het metabolisme treden op:
    • Afname CO2 productie
    • Afname PAO2 en PaCO2 t.g.v. toename gas-oplosbaarheid in bloed
    • Toename dode ruimte ventilatie
    • Afname diafragma-motoriek en stijve thorax
    • Respiratoire alkalose (hyperventilatie en rillen) overgaand in metabole acidose, longoedeem en pulmonale hypertensie
• CIRCULATION – Dysritmieën en shock behandeling
  • T.g.v. hypothermie en daling van het metabolisme treden op bij het ECG:
    • Bradycardie, QRS-verwijding, toename PR en QT-tijd, Osborne / J-golven, AF en VF risico.
  • Toename bloedviscositeit en coagulopathie
  • Bedacht zijn op koude diurese = polyurie door vasoconstrictie en minder afgifte van antidiuretisch hormoon bij hypothermie.
  • Ruime vulling ter voorkoming van rewarming shock / ‘afterdrop’ door distributie bij vasodilatatie.
  • Alert op de triad of death: hypothermie, coagulopathie en acidose.
  • Er kunnen ernstige elektrolyt -en zuur-base stoornissen optreden bij hypothermie én bij opwarmen.
  • Streef naar een langzame correctie van de pH naar 7,40 via beademing en ruime vulling. In principe geen NaBic toedienen.
• DISABILITY - Meet regelmatig de glucose
  • Op kunnen treden zijn: hyporeflexie, rigiditeit, lichtstijve wijde pupillen en afwezigheid stamreflexen.
  • Hypothermie en afname van het metabolisme werkt neuroprotectief. Bij T 18 graden overleven hersencellen 10x langer 
• EXPOSURE - Temperatuurmeting
  • Bij geïntubeerde patiënten: het distale 1/3 deel van de oesophagus
  • Niet geïntubeerde patiënten: op 15cm diepte rectaal
  • Temperatuurmeting van oor is betrouwbaar indien de gehoorgang vrij is van cerumen, sneeuw en/of vocht 

Aanvullende onderzoeken

• Bloedafname: Op basis van lokaal protocol met eventueel standaard lab.pakketen.
  • Bloedbeeld, nierfunctie, elektrolieten, CRP, met PT / APTT, (veneus) bloedgas met lactaat  
• ECG
• Röntgendiagnostiek o.b.v. ATLS-opvang

Negatief prognostische markers zijn een hoog kalium, laag pH en hoog lactaat.

Bij hypothermie is de pH bepaling onbetrouwbaar, tenzij seriële metingen onderling worden vergeleken.

Toediening van NaBic wordt niet geadviseerd. 

Sedatie, vasodilatatie (Ketanserin / Nitroglycerine) en inotropie (Noradrenaline, Dopamine, Dobutamine) i.o.m. intensivist / anesthesioloog. 

Sedatie afhankelijk van co-morbiditeit. Bijvoorbeeld bij patiënten met coronair lijden kan hevig rillen ischaemie induceren, zn. dieper sederen.

Kweken en antibiotische therapie

• Sputumkweek en bloedkweek afnemen, altijd voor start Antibiotische therapie.
• Start SDD als patiënt beademd wordt
• Overweeg te starten met antibiotica IV bij een patiënt met een verminderd bewustzijn en/of bij verdenking op aspiratie of andere infectie.

Reanimatie bij hypothermie (ALS protocol)

Direct (bij aanmelding) overleg met thoraxchirurgie over opwarming middels extracorporale circulatie.

• Temperatuur > 35 graden:
  • Normale ALS protocol
• Temperatuur 30 – 35 graden:
  • Maximaal driemaal defibrilleren
  • Intervallen van medicatie toediening verdubbelen
• Temperatuur < 30 graden:
  • Maximaal driemaal defibrilleren
  • Geen medicatie

Patiënt zo snel mogelijk vervoeren naar een centrum voor extracorporale circulatie.

Zeer goede resultaten beschreven bij hypothermie patiënten met een circulatiestilstand, indien er geen hypoxie was vóór de hypothermie,

er geen sprake is van co-morbiditeiten of trauma en de biochemische parameters (kalium, lactaat, pH) niet extreem afwijkend zijn.

Overlijden

Patiënt mag pas dood verklaard worden bij een temperatuur boven de 35 graden. 

fig. 1. ECG bij hypothermie met Osborn waves. Bron: https://commons.wikimedia.org/