Traumaprotocol

Algemeen  

Het os frontalis vormt het voorhoofd. Het middelste deel, boven de wenkbrauwen, bedenkt de sinus frontalis, en is het dunste en zwakste deel.

Een fractuur van dit deel kan als solitaire fractuur optreden bij direct inwerkende kracht, of als fractuur onderdeel van uitgebreider aangezichtsletsel.

Fracturen van het overige delen van het os frontale zijn zeldzaam. 

Symptomen

Impressie of afvlakking van het voorhoofd, epistaxis, paresthesie of anesthesie van het gebied van de n.supraorbitalis, oogschade, oogbewegingsstoornissen, en bij fractuur van de achterwand, lekkage van cerebrospinale vloeistof en continuïteit naar intracerebraal.

Onderzoek

CT-scan met driedimensionle reconstructie

os frontale

 

 

Algemeen  

De neus is bij trauma kwetsbaar, omdat het uitsteekt vanuit de rest van het aangezicht.

Het os nasale, het benige deel van de neus, bestaat uit twee delen. Dit benige deel gaat over in het kraakbenige neusseptum.

Het septum wordt beiderzijds geflankeerd door een lateraal kraakbenig plaatje, welke de vorm geeft aan de neusvleugels.

De neuspunt wordt gevormd door het kraakbene crus, welke de columella, de afscheiding tussen beide neusgaten, vorm geeft.

Een fractuur van de neus kan worden onderscheiden is een solitaire neusfractuur, of een fractuur van de neus in het kader van uitgebreider aangezichtsletsel.

Epistaxis treedt vaak op t.g.v. een slijmvliesscheur. Overweeg tamponade in overleg met de KNO-arts. 

Onderzoek

  • Stand van de neus t.o.v. normaal.
  • Neusseptumhematoom.
  • Aanwijzingen voor bijkomend letsel andere aangezichtsstructuren, zoals Le Fort middengezichtsfracturen, of letsel aan de sinus etmoidalis, traanbuis, dura mater of TBI. 
  • Geen röntgendiagnostiek, tenzij bijkomend letsel wordt verwacht.
714 Bone of Nasal Cavity

Solitaire neusfractuur

Een solitaire neusfractuur kan binnen 7 dagen poliklinisch worden gereponeerd.  Zowel een neusfractuur, als een forse contusie van de neus dienen binnen een week gezien te worden door de KNO-arts. 

 

Neusseptumhematoom 

Het neustussenschot is van kraakbeen en is druk -en infectiegevoelig. Een bloeduitstorting, doorgaans tussen het mucoperichondrium en het kraakbeen, kan binnen enkele dagen leiden tot necrose en of infectie, met weefselverlies tot gevolg.

Behandeling

  • Ontlasten van de bloeduitstorting; in principe zo snel mogelijk, uiterlijk binnen 24h.
  • Tamponade van de neus.
  • Eventueel antibiotische profylaxe.

 neusseptum hematoom

Bron: https://keelneusoor.com/neus/ziektebeelden/septumhematoom/

Neusfractuur in kader van naso-orbito-etmoidale-frontale fracturen (Zie: Le Fort II en III)

Bij aanwijzingen voor bijkomend letsel van andere aangezichtsstructuren dient aanvullende beoordeling, diagnostiek en behandeling daarop gericht te zijn.  

LeFort1e LeFort2bLeFort3b

 

 

terug naar aangezichtsfracturen

Diagnostiek bijzonderheden: Uitvoering en toelichting:
Fracturen van de onderkaak kunnen enkelzijdig, dubbelzijdig en in allerlei combinaties voorkomen en worden ingedeeld naar hun anatomische lokalisaties.  mand3
Fractuur van corpus en angulus mandibulae  
Mogelijke symptomen: asymmetrie, slikklachten, pijn bij bewegen onderkaak, beperkte mondopening, hematoom mondbodem en/of omslagplooi, gestoorde occlusie, diasteem in tandboog, abnormale beweeglijkheid mandibula delen, eventueel palpabele steps, stoornis sensibiliteit n. alveolaris inferior (dove kin en onderlip).

 Rontgenonderzoek: Eisler, OPG, VA-mandibula, occlusale opname

mand1

Fractuur van processus condylaris  
De processus condylaris wordt onderverdeeld in het collum mandibulae en het caput madibulae. De fractuur van het collum mandibulae is de meest voorkomende fractuur van de onderkaak en wordt vrijwel altijd veroorzaakt door een indirect trauma dat aangrijpt op het corpus mandibulae.
Mogelijke symptomen: beperkte mondopening, scheef openen van de mond met deviatie naar de gefractureerde zijde, beperkte of geen begweeglijkheid van het kaakkopje (vingers in beide oren en mandibula laten transleren), pijn voor het oor, gestoorde occlusie en eventueel ruptuur uitwendige gehoorgang (bloed).

Rontgenonderzoek: Eisler, OPG, opname volgens Towne.
NB: geen kaakgewrichtsfoto’s.
Fractuur van het caput mandibulae
Het betreft een fractuur van het caput mandibulae die binnen het kapsel van het kaakgewricht is gelokaliseerd. De klinische symtomen kunnen lijken op die van een contusie van het kaakgewricht. Rontgenologisch is de fractuur niet altijd waarneembaar.
Mogelijke symptomen: trimus, pijn bij openen, asymmetrie ( verschuiving van de mediaanlijn naar de gefractureeerde zijde), preauriculaire drukpijn, crepitatie, bewegingsbeperking, occlusiestoornis.

Rontgenonderzoek: OPT, geen kaakgewrichtfoto’s.

mand2

 Middengezichtsfractuur (Le Fort I, II of III fracturen):

terug naar aangezichtsfracturen

Het onderscheid van Le Fort fracturen is van therapeutisch belang in verband met de wijze van behandeling. Het herkennen van een middengezichts- of bovenkaakfractuur is vooral van belang.

 Le Fort-I-fractuur

Het betreft een horizontaal verlopende fractuur van de bovenkaak, waarbij het breukvlak boven de wortelpunten van de gebitselementen, over de neusbodem, het onderste deel van de kaakholten en het caudale deel van de linker en rechter processus pterygoideus verloopt.

 Rontgenonderzoek: symmetrische neusbijholteopname volgens Waters of Lilienfeld (Tschebull), laterale schedel, CT-onderzoek met driedimensionale reconstructie is het meest geschikt. 

lefort1

 Le Fort-II-fractuur
Het betreft een fractuur van de nasomaxillaire complex die een piramidevorm heeft (piramidefractuur). De fractuur verloopt door de sutura nasofrontalis, beiderzijds door het traanbeen, het mediale deel van de orbitabodem, margo infraorbitalis (meestal door het foramen infraorbitale), de laterale wanden van de kaaktholten en halverwege door de processus pterygoideus. Er is dus sprake van een fractuur van de bovenkaak en de neus.  lefort2
 Le Fort-III-fractuur
Bij deze fractuur is sprake van een volledige scheiding van het aangezichtsskelet (neus, beide jukbeenderen en bovenkaak) en de schedelbasis. De fractuur verloopt door de sutura nasofrontalis, die mediane, caudale en laterale orbitawanden, de sutura zygomaticofrontalis, de arcus zygomaticus en de basis van de processus pterygoideus. Er is dus sprake van een fractuur van de bovenkaak, de neus, de orbitae en de jukbeenderen.

Mogelijke symptomen: mobiliteit van het maxilla/naso-orbitomaxillaire comples t.o.v. schedel (bimanueel checken: 2 vingers van een hand tpv glabella/paranasale gebied en 2 vingers andere hand omvatten de processus alveolaris van het bovenfont), oncclusiestoornis, bewegingsbeperking mandibula, monocle/subconjunctivaal hematoom, uitval sensibiliteit n. infraorbitalis, epitaxis, diplopie, dubbelbeelden, enophthalmus, hematosinus, liquorroe, botsteps palpabel glabella, margo infraoribitalis, laterale orbitaranden en crista zygomatico-alveolaris.

 lefort3

terug naar aangezichtsfracturen

Denta-alveolair trauma 

Trauma van de tanden en of de tand alveoli zijn veel voorkomend. Het meeste wordt behandeld door de tandarts. Op de SEH is met name snelle beoordeling en initiële  behandeling van belang. 

Een tand bestaat uit de centrale pulpa, met zenuw, bloedvaten en odontoblasten, de dentine, ook wel het tandbeen, en het tandglazuur. De tandbasis wordt bekleed met een laag cementum. Het zichtbare deel van de tand heet de kroon. 

512px-Human tooth diagram-en.svg

Trauma van een melk element

Dento-alveolaire traumata van het melkgebit worden over het algemeen NIET behandeld door repositie en fixatie.

De behandeling van een kroonfractuur, een contusie en een gering verplaatst element bestaat uit het ontlasten van de betrokken elementen en pijnstilling.

In het algemeen geldt dan een uit de tandkas verplaatst of uitgeslagen melkelement niet wordt teruggeplaatst. Let bij kinderen op mogelijke aspiratie van een zoekgeraakt element. 

kinder tanden nummersmelk gebit

 
 Trauma van een blijvend element

Algemeen

Het verdient aanbeveling om van elk getraumatiseerd blijvend element een periapicale röntgenopname te vervaardigen. Als bij het klinisch onderzoek het vermoeden van een wortelfractuur of een tandverplaatsing bestaat, is het wenselijk om een extra opname met andere inschietrichting te maken, zo nodig ook van de buurelementen. Bij het vermoeden van een kaakfractuur is een extra-orale röntgenfoto geïndiceerd. Overleg laagdrempelig met een dienstdoende tandarts of MKA-chirurg. 

 

blijvend gebit nummeringblijvend gebit

 

Types dento-alveolair letsel van blijvende elementen

Kroonfractuur

Bij een kroonfractuur van een blijvend gebitselement kan het verloren deel door de tandarts worden hersteld. Indien een groot deel van de pulpa blootligt, wordt eerste en wortelkanaalbehandeling uitgevoerd.

Tandcontusie

Bij een contusie is het getraumatiseerde gebitselement percussiepijnlijk, maar niet verhoogd mobiel. Controle bij de eigen tandarts. Geadviseerd wordt tot beoordeling door tandarts het element niet te belasten.

Intrusie

Tandelement is de kaak ingeduwd. Dit kan zijn met open of gesloten apex. Behandeling van geringe intrusie, zoals bij subluxatie: expectatief met tandartscontrole (zie onder: subluxatie). Bij ernstige(re) intrusie wordt spoed-repositie en fixatie aanbevolen, door MKA-chirurg.

Subluxatie

Beweging in horizontale richting mogelijk, echter <1 mm. Bloed uit de sulcus (tandvlees). Controle door eigen tandarts of spoedtandarts zelfde dag of volgende dag. Geadviseerd wordt tot beoordeling door tandarts het element niet te belasten.

Luxatie

Beweging >1 mm mogelijk. Verticale luxatie of horizontale luxatie. Behandeling: Anatomisch terugplaatsen. Bij stolsel in alveole: stolsel opzij duwen. Slechte lange termijn prognose. Elke minuut die de tand uit de alveole is, vermindert de prognose met 1%. Direct na reponeren (spoed)tandarts bellen (24/7); ets- of draadspalk 4 weken

Avulsie

Uitgeslagen tand (avulsie) moet zo snel mogelijk worden overgegaan tot repositie en fixatie. Overwegingen om de tand wel of niet te replanteren worden bepaald door de mate van beschadiging van de tandkas, de duur van de extra-alveolaire periode, het bewaarmedium en de algehele toestand van de dentitie.

Wanneer de extra-alveolaire periode langer dan een uur bedraagt dan is de prognose slecht en wordt het element in het algemeen niet meer gereponeerd en gefixeerd. De NVMKA-richtlijn zegt hierover bij gesloten apex / ouderen: droog en > 15min, of nat en > 90 min.

Bij voorkeur wordt de uitgeslagen tand voorzichtig schoongepoetst (niet schoongekrabd) of afgespoeld met melk of kraanwater, en direct teruggeplaatst. Wanneer direct terugplaatsen niet mogelijk is, moet de tand in een vochtig medium worden bewaard, bijvoorbeeld in de omslagplooi tussen de gebitselementen en wang of in fysiologisch zout of melk. Droog bewaren van het element beïnvloedt de prognose ongunstig door droging van het parodontale ligament.

Indien de patiënt de (intacte) uitgeslagen element(en) bij zich heeft verdient het de voorkeur: het element af te spoelen met fysiologisch zout, element terugplaatsen in de tandkas, dicht laten bijten op een gaasje, dienstdoende kaakchirurg consulteren en zo nodig tetanustoxoid toedienen. Snelle, definitieve repositie van het element in de tandkas is van het grootste belang. Röntgenologisch onderzoek: tandfilm. Een orthopantomogram (OPG) geeft te weinig gedetailleerde informatie.

Fractuur processus alveolaris

Bij een fractuur van de processus alveolaris is er doorgaans sprake van een aantal betrokken gebitselementen in een verplaatst gefractureerde deel. De behandeling bestaat uit repositie van het gefractuurde fragment en fixatie met een spalk aan naburige gebitselementen. De fixatieperiode bedraagt ongeveer zes weken.

 

Bronnen

http://tandarts.nl 

https://www.dhcs.ca.gov/services/chdp/Documents/CHDPDental/PM160Acute.pdf

Acute Dental Emergencies - WordPress.com

http://www.emdocs.net/managing-dental-trauma-emergency-department/ 

https://www.nvmka.nl/sites/www.nvmka.nl/files/Richtlijn-Tandletsel.pdf 

U bevindt zich hier: Home Hoofd hoofd