Traumaprotocol

Onderzoek:
- Aard trauma
- kijk of de gelaedeerde vinger geroteerd staat
- Begeleidend letsel?

Test:
- sensibiliteit
- motoriek (indien mogelijk)
- arteriële circulatie

Xft.’s: - midden- en eindphalanx: 
                   VA en dwars
          - grondphalanx: 
                    VA en ¾

A.     Distale Phalanx

1. Snel actief oefenen

1,2 en 3 vaak kneusletsel met wonden 
    top zonodig “ modelleren” 
           Bij ernstige kneuzing: ± 1 week volaire spalk  
           
  3 : evt temporaire fixatie met K-draad of naald

2.   Repositie en spalken: 
                                 - epiphysiolysis (Sater II)
                                 - vaak t.g.v. “vinger tussen de deur”
                                             - vaak proximale nagel geluxeerd 
                                               (zie bijzonderheden)

avulsiefractuur volair

 Richtlijn NVVH

Distale phalanxfracturen

Behandel gesloten, extra-articulaire, distale phalanxfracturen met een goedpassende spalk (bij voorkeur custom made) ter immobilisatie voor 1 tot 3 weken, waarbij het DIP-gewricht in 0 graden extensie staat en het PIP-gewricht vrij blijft. Start, wanneer het letsel zich distaal van de buig- en strekpeesaanhechtingen bevindt, al na een week met oefenen van het DIP-gewricht.

Behandel open, extra-articulaire, niet-gedisloceerde, distale phalanxfracturen eventueel middels een trepanatie van de nagel, het spalken van de fractuur met de nagel, een wondtoilet en/of een immobilisatie voor de duur van 1 tot 3 weken met het DIP-gewricht in 0 graden extensie en het PIP-gewricht vrij.

Reponeer gedisloceerde, extra-articulaire distale phalanxfracturen en gebruik bij instabiele fracturen een K-draadfixatie voor de duur van 3 weken.

Ossale malletvinger

Behandel ossale malletvingers met een avulsiefragment kleiner dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak, zónder volaire subluxatie van de distale phalanx, met een goed passende spalk (bij voorkeur custom-made) met het DIP-gewricht in lichte hyperextensie en het PIP-gewricht vrij, gedurende 6 tot 8 weken. Hierna dient de spalk geleidelijk te worden afgebouwd.

Behandel ossale malletvingers met een avulsiefragment groter dan 30 tot 40% van het gewrichtsoppervlak en/of een volaire subluxatie van de distale phalanx, bij voorkeur operatief. Overweeg hierbij, indien mogelijk, de gesloten ‘extensionblock’ techniek met K-draden.

Overweeg handtherapie om de niet-operatieve spalkbehandeling en postoperatieve behandeling van ossale malletvingers nauwkeurig te begeleiden.

Jerseyvinger

Herstel avulsiefracturen van de volaire basis van de distale phalanx altijd operatief. Streef hierbij naar een oefenstabiele operatieve reïnsertie van de diepe buigpees, dat bereikt wordt door middel van repositie en stabiele fixatie van het geavulseerde botfragment.

Start de postoperatieve behandeling, gericht op het herstel van de buigpeesfunctie, bij voorkeur binnen 5 dagen na operatie onder begeleiding van een handtherapeut.

Stack spalk

4 – 6 weken, kies bijpassende spalk, er zijn 5 maten
 
 
 
 
 

- “Oberst” anesthesie --
- Volaire gipsspalk 1 week
- Vinger ernaast mee immobiliseren
- erna Buddytape (1 – 2 weken) 
- Xft. na repositie
- Als het na 1x niet lukt overleg met Chirurg
 
 
 
 
 
 

altijd overleg met Chirurg  (verwijzen naar plastische chirurgie?)
 

B.      Midden- en Proximale phalanx

1. Snel actief oefenen:

 11 t/m 18, 22, 29, 31 en 33
“Buddytape” 

2. Repositie + spalken

19 t/m 21, 23 t/m 25 en 32 t/m 34 2.
               Bijzonderheden:
a. 19, 23, 24 en 34 ( en evt. 33)

Type III a.volair plaatletsel (t.g.v.hyperextensie trauma)

3. Operatief:

26, 27, 28, 30 en 32  (instabiel)

       Evt. 12, 13, 15, 16, 20, 21, 23, 24 
              en 25 

a. 26, 28 en 30

b. 27 en 32 indien instabiel na repositie 

volaire plaatletsel
(t.g.v. hyperextensie trauma)

                Bijv.:12,13,15 en 23: minischroefje
                        16,20,21,24 en 25: K-draad 

Richtlijn NVVH

Midphalanxfracturen

Stabiliseer extra-articulaire, gesloten fracturen van de midphalanx na repositie voor 3 tot maximaal 4 weken in een spalk. Controleer de stand met behulp van een röntgenfoto binnen 1 week.

Behandel extra-articulaire fracturen van de midphalanx bij voorkeur operatief in geval van:

• open fracturen;
• een angulatie van meer dan 10 graden waarbij de repositie niet gehandhaafd blijft met de IP-gewrichten in extensie;
• minder dan 50% botcontact tussen de fractuurdelen;
• met een substantiële verkorting (vooral bij schuine of spiraalfracturen);
• invaliderende rotatieafwijking (vooral bij schuine of spiraalfracturen).

Gebruik bij voorkeur percutaan geplaatste K-draden voor fixatie van enkelvoudige dwarse fracturen.

Gebruik bij voorkeur trekschroeven via een laterale benadering bij schuine en spiraalfracturen.

Streef bij alle midphalanxfracturen naar een oefenstabiele situatie, ook bij een crushmechanisme met wekedelenletsel.

Overweeg het gebruik van een externe fixateur bij open fracturen van de diafyse met bot en/of wekedelenverlies en bij zeer comminutieve fracturen waarbij op geen andere wijze een oefenstabiele fixatie verkregen kan worden.

Start bij de niet-operatief behandelde midphalanxfracturen met oefentherapie direct na het beëindigen van de immobilisatieperiode.

Start bij voorkeur binnen 5 dagen met postoperatieve handtherapie bij alle operatief gefixeerde fracturen om secundaire stijfheid te voorkomen.

proximale phalanx

Overweeg een niet-operatieve behandeling van de proximale phalanx bij:

• fracturen zonder dislocatie; of
• fracturen met een verkorting minder dan 2 mm, én
• met minder dan 25º angulatie, én
• zonder scharende vingers tijdens flexie;
• deze fracturen dienen na repositie niet te disloceren onder invloed van fysiologische krachten in een onbelast functioneel bewegingstraject

Verricht binnen een week röntgenonderzoek om de stand te controleren.

Overweeg een operatieve behandeling van de proximale phalanx bij:

• een fractuur, die gedurende de niet-operatieve behandeling (re)disloceert;
• open fracturen;
• comminutieve fracturen;
• fracturen met een rotatiestoornis, die leidt tot functioneel beperkende scharende vingers;
• fracturen met een angulatiestand resulterend in pseudo-klauwstand en/of swann-neckdeformiteit;
• fracturen met een verkorting leidend tot extensorpeesdysfunctie.

Maak röntgenopnames in drie richtingen van extra-articulaire proximale phalanxfracturen om de mate van angulatie goed te kunnen beoordelen.

Start bij voorkeur binnen een week met de behandeling van de oefenstabiele extra-articulaire proximale phalanxfracturen. Gebruik hierbij een buddysplint en/of extensieblokkerende spalk die bewegingen van de MCP-, PIP- en DIP-gewrichten toelaat. Een behandeling van maximaal 4 weken is voldoende.

Kies voor een statische immobilisatie in een klassieke ‘intrinsic-plus’ positie voor maximaal 3 weken indien er geen vroeg-functionele behandeling mogelijk is omdat een oefenstabiele situatie niet bereikt kan worden (met of zonder operatieve behandeling).

Gebruik bij de operatieve behandeling bij voorkeur een gesloten repositie en percutane, extra-articulaire K-draadfixatie indien daarmee een oefenstabiele fixatie bereikt kan worden, waarbij het bewegingsapparaat niet door de osteosynthese gehinderd wordt.

Start bij voorkeur binnen een week na operatieve behandeling van een proximale phalanxfractuur met een gestandaardiseerd oefenschema, gericht op oedeemreductie en mobiliserende oefeningen.

Verwijs de patiënt bij een niet-operatieve behandeling, bij voorkeur binnen een week door naar een handtherapeut, wanneer er sprake is van een achterblijvend functieherstel van de vingers.

intraarticulaire MCP fracturen

Overweeg een operatieve behandeling bij intra-articulaire MCP-fracturen bij:

• een open letsel;
• een discongruentie van >2 mm in het gewricht;
• een MCP-luxatiefractuur;
• een comminutieve fractuur.

Overweeg een niet-operatieve behandeling bij intra-articulaire MCP-fracturen indien:

er een enkelvoudige fractuur met <2 mm discongruentie in het gewricht bestaat.

Behandel open MCP-letsel met of zonder fracturen, na een vuistslag tegen het gebit (fight bite), operatief door middel van een debridement, spoelen van het gewricht, toediening van een antibioticum en het approximerend sluiten van de wond, zodat drainage mogelijk is.

Streef bij een operatieve behandeling van intra-articulaire MCP-fracturen naar de minst invasieve techniek die een oefenstabiele fixatie kan bereiken.

Reponeer MCP-luxaties zo snel mogelijk nadat röntgenfoto’s in drie richtingen gemaakt zijn.

Kies direct voor een open repositie via een volaire benadering bij dorsale MCP-luxaties.

Probeer eenmalig een gesloten repositie bij subluxaties of volaire MCP-luxaties.

Behandel een volledige ruptuur van het UCL van de duim, operatief door middel van reïnsertie van het UCL onder de AP aponeurose in de phalanx. Immobiliseer het CMC- en MCP-gewricht na operatie voor 4 tot 6 weken.

Behandel een gedeeltelijke ruptuur van het UCL van de duim, niet-operatief door middel van immobilisatie van het CMC- en MCP-gewricht voor 4 tot 6 weken.

- “Oberst” anesthesie
- Xft. ná repositie
- als het na 1x niet lukt: overleg met C of O

- circulair gips + alu-spalk 10 dagen/ “Buddytape” 10 dagen
- repositie moet goed zijn, anders flexorpees beschadiging

- dorsale gipsspalk 10 dagen/ “Buddytape” 10 dagen
- zeldzaam+ 

- volaire gipsspalk 2 – 3 wk./ “Buddytape” 3 weken
- meestal oudere patiënt 
 

Altijd overleg met Chirurg
- verwijzen naar plastische chirurgie?
- Brief, verwijskaart
- Evt. tijdelijke Alu-spalk

-     Verhoogde mitella
-     Xft.’s maken om consolidatie te beoordelen is zinloos 

Controleschema p.k.

Zie bovenstaand schema

De meeste vingerfracturen consolideren snel zónder callusvorming
 
 

Ga af op klinische consolidatie