Traumaprotocol

Trauma mechanisme   Val op de hand of direct op de pols

Kliniek   Vaak een zichtbare deformatie genaamd Bajonetstand of in het Engels "dinner fork."

Diagnostiek

PA opname = pols en elleboog op schouderhoogte, elleboog 90^o gebogen.  

• De radius is 2-4 mm langer dan de ulna.
• De gewrichtshoek van Böhler (zie plaatje) is 21-25^o naar radiaal.
• De groeve van de extensor carpi ulnaris is bij correcte opname zichtbaar aan de radiale zijde van de basis van het processus styloideus.

Laterale opname = elleboog geadduceerd tegen de zij en de schouder, elleboog en pols op gelijke hoogte in het sagittale veld

• De gewrichtshoek van Böhler is 11^o [2-20 ^o]naar volair

Overweeg aanvullende opnames van het os scaphoideum. 

• Bij twijfel op de conventionele röntgenfoto’s of er een intra-articulaire radiusfractuur aanwezig is, kan een CT scan worden vervaardigd.
• Als er bij een distale intra-articulaire distale radius fractuur wordt besloten tot conservatief beleid in verband met een of meerdere patiëntgebonden factoren waarbij een operatie een (relatieve) contra indicatie is, kan een CT scan achterwege worden gelaten.
• De werkgroep adviseert bij operatie controlefoto’s perioperatief na 6 weken en eventueel na 3 maanden of naar inzicht van de behandelaar.
• Hoewel er geen plaats is voor de MRI in de acute fase kan MRI behulpzaam zijn bij negatieve röntgenfoto en klinisch sterke verdenking op fractuur.

Verplaatsing van 2 of meer mm in welke richting ook, wordt "gedisloceerd" genoemd. 

Instabiliteit:

• > 10^o verlies van anatomische agulatie
• > 5 mm aan axiale verkorting van de radius
• > 2 mm aan articulaire incongruentie
• Comminutie van de cortex over de midaxiale lijn op de laterale opname
• Comminutie van de dorsale en palmaire cortex
• Onvoldoende reductie of verlies van reductie bij follow-up
• Fractuur door de basis van het processus styloideus ulnae, door letsel aan de TFCC. Een fractuur bij de tip of juist proximaler dan het distale radioulnaire gewricht, zijn stabiel. 

(richtlijnendatabase)

 Indeling

• Colles fractuur – fractura radii typica – betreft een naar dorsaal gedisloceerde extra-articulaire distale radiusfractuur.
  • Klassiek extra-articulair.
  • Distale intra-articulaire radiusfractuur.
  • Distale comminutieve radiusfractuur.
• Barton – dislocatie van het radiocarpale gewricht met grote kans op redislocatie en malunion.Chauffeurs fractuur – Geïsoleerde fractuur van het procesuus styloideus radii. Ook wel Hutchinson’s fractuur.
  • Klassieke Barton = intra-articulaire fractuur van de volaire rand van de radius.
  • Reversed Barton = intra-articulaire fractuur van de dorsale rand van de radius.
• Smith fractuur - betreft een naar volair gedisloceerde distale radiusfractuur en is vaak comminutief en intra-articulair. Vaak redislocatie en vaak operatie-indicatie.
• Chauffeurs fractuur - fractuur processus styloïdeus radii. Bij dislocatie altijd een operatie-indicatie met K-draad fixatie of plaatje.
• Die-punch fractuur– Depressie fractuur t.h.v. het radiolunaire gewricht. Kan heel subtiel zijn. (bron: https://boneandspine.com/eponymous-fractures/) 

Classificatie volgens AO Type 23: 

A1 = extra-articulaire fractuur van de ulna. Radius intact.   

A2 = extra-articulaire fractuur van de radius, geinclaveerd. 

A3 = extra-articulaire multifragmentaire radiusfractuur.

B1 = deels articulaire breuk, sagittaal door de radius 

B2 = deels articulaire fractuur door de dorsale rand van de radius (reversed Barton) 

B3 – deels articulaire fractuur door de volaire rand van de rasius (Barton) 

C1 = enkele Intra-articulaire fractuur distale radius, simpel door de metafyse 

C2 = enkele intra-articulaire fractuur distale radius, multifragmentair door de metafyse 

C3 = meervoudige intra-articulaire fractuur distale radius     

• Polsfracturen bevinden zich maximaal 2 cm vanaf de gewrichtsspleet, anders is het een onderarmsfractuur.
• Ongeveer 60% van de fracturen lopen door in het radiocarpale en of radio-ulnaire gewricht (Dahlen et al, 2004).
• Bij hoog energetisch letsel is er vaak bijkomend letsel, zoals een scaphoidfractuur, scapholunaire dissociatie of letsel van het Triangular Fibrocartilage Complex (TFCC). 

 Bajonetstand

  Tekeningen: A.E. Boendermaker

Greenstick

Colles type AO 23 - C2 met fractuur door basis processus styloideus ulnae

Smith fractuur

Die-punch fractuur                           Barton fractuur

Richtlijn NVVH

Behandeling is afhankelijk van fractuur type, leeftijd van patiënt en kwaliteit van het bot, en mate van activiteit.

Bij indicatie voor gesloten repositie, altijd nadien de breuk opnieuw classificeren en beleid instellen. 

Wat is een acceptabele stand?

• Angulatie: dorsaal <10°, volaire <20°
• Radiaire verkorting <5 mm
• Intra-articulaire discongruentie, 2 mm
• ≥ 15° inclinatie
• Geen lunatum subluxatie

Nabehandeling conservatief

• 4-5 weken gips
• Mitella: gedurende maximaal 1 week
• Oefeninstructie: schouder, elleboog en vingers.
• Gipsfolder meegeven
• Bij zwelling: hele verband los
• Bij pijn: hele verband los en controleren op drukplekken

Niet-gedisloceerde fracturen: 3-4 weken onderarmsgips in neutrale stand, danwel brace of zwachtel afhankelijk van type fractuur en patiënt.

Dorsaal gedisloceerde fracturen gereponeerd: 4-5 weken circulaire onderarmgips in neutrale stand.

Volair gedisloceerde fracturen gereponeerd: 5 weken circulaire bovenarmgips in 15° ulnaire deviatie en 15° dorsoflexie en volledige supinatiestand.

• 1-2 weken: X-foto, gipswissel
  • Indien gereponeerd na 5-7 dagen controle met X-foto
• 4-5 weken: X-foto, gips af
• 12 weken: functie controle, evt. controle herhalen tot eindsituatie
• bereikt is

Behandeling operatief:

• K-draden + gipsspalk 
• Gecannuleerde schroeven 
• Klein fragment AO-plaatje (T)dorsaal
• Fixateure externe

Nabehandeling na operatie:

• Gipsspalk tot wondgenezing; Controle na 1-2 weken met X-foto, wondcontrole, hechtingen verwijderen
• Daarna onbelast oefenen gedurende 3-6 weken
• 12 weken: X-foto, functiebeoordeling en oefeningen, herhalen tot eindsituatie is bereikt

Pols op horizontale tractie in Chinese vingers.

Repositie van een volair gedisloceerde Smith fractuur:

Bij voorkeur in verticale tractie, in plaats van de tegenwoordig meer gebruikelijke horizontale tractie.

De patiënt ligt / zit op de brancard, de hand gaat met de eerste, tweede en derde straal in de Chinese vingers, en de patiënt “kijkt zichzelf in de handpalm als hij / zij opzij naar de gebroken pols kijkt.”

Repositie is makkelijker in verticale hang en het gips komt er in principe direct op de juiste wijze om heen: Een volaire bovenarmsgipsspalk met de onderarm in supinatie en enige dorsaal flexie over de pols.