Pols en Onderarm fractuur bij kinderen
|
Beoordeling onderarm -en polsletsel |
Anatomie |
|
Mechanisme Meestal direct of axiaal inwerkende kracht Kliniek Pijn, zwelling, verminderde functie en mogelijk afwijkende stand Diagnostiek X-pols / onderarm / elleboog op basis van kliniek, lateraal en AP. Algemeen Behandel een kinderfractuur in het licht van leeftijd, geslacht en afstand tot de groeischijven.
|
Bowing - Incomplete fractuur met slechts buiging van het bot, zonder cortexonderbreking c.q. fractuur Torus - Incomplete fractuur waarbij een bobbel / buckle ontstaan aan één zijde van de cortex aan de concave zijde Greenstick - Incomplete fractuur met cortex onderbreking aan de convexe zijde van het bot Compleet - Cortex is aan beide zijden doorbroken
Bij beoordeling van fracturen van de onderarm zijn er een drietal combinaties van letsels die aandacht verdienen:
Essex-Loprestifractuur: Hierbij is er sprake van een comminutieve fractuur van de radiuskop in combinatie met een dislocatie van het distale radio-ulnaire (DRU) gewricht (verscheuring van het membrana interossea antebrachii). Deze fractuur is relatief zeldzaam en is het gevolg van een Fall On Outstretched Hand, FOOSH-trauma. Monteggiafractuur: Hierbij is er sprake van een dislocatie van de radiuskop en een fractuur van de proximale ulna. Monteggiafracturen kunnen worden geclassificeerd volgens de classificatie volgens Bado. Galeazzifractuur: Hierbij is er sprake van een fractuur van radiusschacht in combinatie met een luxatie van de ulna uit het DRU-gewricht. Zie hoofdstuk: onderarmfractuur. |
| Behandeling | Achtergrond |
|
Radiushalsfractuur Zie ook hoofdstuk: radiuskop fractuur. Bij kinderen betreft het bij radiushalsfracturen bijna altijd Salter I of II fractuur. Behandeling conservatief --> Geef bij angulatie tot 30 graden in principe een bovenarmgips in 90 graden flexie, voor 1-3 weken. Nadien actief oefenen, z.n. met fysiotherapie. Bij weinig angulatie / dislocatie en weinig pijn / beperking, kan even zo als bij volwassenen volstaan worden met een drukverband. Controle conservatief beleid Na 6 weken met X-foto voor beoordeling remodeling. Operatief --> Overweeg repositie met of zonder fixatie van de radiushals bij angulatie groter dan 30 graden. Allereerst gesloten repositie door van lateraal af druk uit te oefenen; hierbij kan eventueel een dikke K-draad gebruikt worden (of vergelijkbaar instrument) om percutaan druk uit te oefenen op de radius kop. Overweeg daadwerkelijke osteosynthese bij sterke angulatie van de radiushals waarbij repositie met vinger of K-draad niet lukt; dan bij voorkeur Elastic Nail (ESIN) in de radius vanaf distaal. Beperk open repositie tot gevallen met irreponibele dislocatie. Open repositie en/ of ernstige dislocatie geven een verhoogde kans op avasculaire necrose van radiuskop. Controle operatief beleid Na 6 tot 8 weken op functie en overweeg (kinder)fysiotherapie alleen bij een afwijkend beloop (bij beperkte pro-/supinatie), bij bewegingsangst of bij beperkingen in activiteiten/participatie van het kind.
Monteggia fractuur bij kinderen Behandeling Repositie bij voorkeur op OK onder doorlichting; de radiuskop moet anatomisch en stabiel gereponeerd zijn in congruentie met het capitellum. Hiervoor zal de stand van de ulna weer goed moeten zijn. Indien de stand na repositie anatomisch is, kunnen kinderen < 6 jaar conservatief uitbehandeld worden middels bovenarmgips in 90 - 100 graden flexie gedurende circa 4 weken. Laagdrempelig (en zeker bij het kind >6 jaar) osteosynthese, middels K-draad of Elastic Nail vanaf proximaal of een plaat. Nadien bovenarmgips met de radiuskop in goede stand gedurende 4 weken. Controle monteggiafractuur
Overweeg (kinder)fysiotherapie alleen bij een afwijkend beloop (laagdrempelig (kinder)fysiotherapie opstarten bij beperkte pro-/supinatie van de pols), bij bewegingsangst of bij beperkingen in activiteiten/participatie van het kind.
Galeazzi fractuur bij kinderen Behandeling Repositie bij voorkeur op OK onder doorlichting; De radius moet weer een goede stand hebben en de ulna moet weer in lijn staan met de carpus, met een congruent DRU-gewricht. Overweeg sterk om na repositie van de Galeazzifractuur een fixatie te doen van de radius met een K-draad, Controleer op de OK na de procedure of passief proneren en supineren weer mogelijk is. Transfixatie van de ulna aan de radius met een dwarse K-draad om zo het DRU-gewricht te zekeren moet beschouwd worden als salvageprocedure. Gipsbehandeling gedurende 4 tot 6 weken. Controle galeazzifractuur
Overweeg (kinder)fysiotherapie alleen bij een afwijkend beloop (onder andere bij beperkte pro-/supinatie van de pols of zenuwletsel), bij bewegingsangst of bij beperkingen in activiteiten/participatie van het kind.
Onderarm - midschacht / Antebrachii Bij kinderen vaak incomplete en greenstick fracturen. Behandeling conservatief
Betreft het een torus of greenstick met weinig angulatie en weinig pijn dan kan bij uitzondering een drukverband overwogen worden, maar in principe is de behandeling gipsimmobilisatie. Behandel kinderen met een (complete) midschacht onderarmfractuur zonder dislocatie conservatief met gips, waarbij twee - drie weken bovenarmgips gevolgd door twee - drie weken onderarmgips de voorkeur heeft. Reponeer bij angulatie o.b.v. leeftijdcriteria (zie boven) of bij dislocatie leidend tot volledig verlies van botcontact. Buig de cortex bij een greenstick dóór, anders treedt na 1-2 weken vaak secundaire dislocatie op (terugveren naar oorspronkelijke fractuurpositie). Na repositie áltijd bovenarmsgips, zoals boven beschreven. Stabiliteit: Test de stabiliteit van de repositie door passief de arm te proneren en te supineren; als de stand goed blijft, is de repositie stabiel. Controle conservatief beleid
Behandeling operatief
De voorkeur heeft intramedullaire fixatie van radius en ulna met behulp van Elastic Nails (TEN of Nancy). Geef zo nodig aanvullend gips gedurende twee weken als pijnstilling na osteosynthese middels ESIN. Fixeren van slechts de radius of de ulna met één enkele Elastic Nail is een mogelijk alternatief, indien het andere bot daarbij een goede stand heeft en aanvullend 3 weken gips gegeven wordt. Controle operatief beleid Na 1 week met X-foto in gips Na 2 weken met gipsverwijderen (indien gips), hechtingen verwijderen en onbelast oefenen Na 6-8 weken met X-foto en functiecontrole De Elastic nails worden bij voorkeur na ca 6 maanden verwijderd. Algemeen: Adviseer bij kinderen een sportverbod tot 3 maanden na het ongeval na de behandeling van een midschacht onderarmfractuur in verband met de grote kans op een re-fractuur (met name bij kinderen >10 jaar).
Distale radiusfractuur Behandeling Niet-geanguleerde torus fractuur --> in principe 1 week onderarmsgips. Bij weinig klachten ter overweging een drukverband. Niet-geanguleerde greenstick fractuur --> 2 weken onderamrsgips. Niet-gedisloceerde (complete) distale radiusfracturen --> onderarmgips gedurende twee tot vier weken. Reponeer gedisloceerde of geanguleerde distale radiusfracturen op indicatie:
Na repositie onderarmgips gedurende vier weken. Kies bij instabiliteit van de distale radiusfractuur na repositie of bij secundaire re-dislocatie laagdrempelig voor fixatie van de radius met percutaan ingebrachte K-draden. Reponeer een epifysiolyse/ epyfysairfractuur van de distale radius niet meer opnieuw na 10 dagen, maar accepteer dan de eventuele nieuw ontstane dislocatie. Controle distale radiusfractuur bij kinderen
Distale antebrachii Behandeling Niet-gedisloceerde distale antebrachiumfracturen --> onderarmgips gedurende twee tot vier weken. Reponeer een te veel geanguleerde of gedisloceerde distale onderarmfractuur op indicatie:
Fixeer na repositie op OK bij voorkeur de distale radius met percutane K-draden en breng een onderarmgips aan, voor 4 weken. De fixatie zal secondaire dislocatie van de radius voorkomen, en zo een ongewenste tweede ingreep. Houdt rekening met een grote kans op re-dislocatie van de radius als de gedisloceerde of sterk geanguleerde distale onderarmfractuur bij het kind primair behandeld wordt met repositie en gips alleen. Dit geldt dus bijvoorbeeld voor de fracturen die op de SEH gereponeerd zijn. Controle distale antebrachii bij kinderen
Overweeg (kinder)fysiotherapie na een polsfractuur als 2 weken na het verwijderen van gips de functie van de pols niet op gang komt of als er sprake is van een afwijkend beloop, bewegingsangst of beperkingen in activiteiten/participatie van het kind. Controleer bij ernstige standsafwijking van de radius na de primaire behandeling langdurig na. Remodellering treedt vaak op maar persisterend functieverlies is mogelijk. |
Fig. 1. Radiushalsfractuur met dislocatie. Foto verkregen met toestemming.
Volgens de AO-classificatie kunnen onderarmfracturen verdeeld worden als: 22-A1 Dwarse fractuur van de ulna, radius intact 22-A2 Dwarse fractuur van de radius, ulna intact 22-A3 Dwarse fractuur van zowel de ulna als de radius 22-B1 Comminutieve fractuur van de ulna, radius intact 22-B2 Comminutieve fractuur van de radius, ulna intact 22-B3 Comminutieve fractuur van zowel de ulna als de radius 22-C1 Complexe fractuur ulna complexe fractuur, radius simpele fractuur 22-C2 Complexe fractuur radius complexe fractuur, ulna simpele fractuur 22-C3 Complexe fractuur van zowel de ulna als de radius
Fig 2. Torusfractuur distale radius. Foto met toestemming verkregen.
Foto met toestemming verkregen.
Fig. 4. Antebrachii met dislocatie en elastic nails. Foto verkregen met toestemming.
|
